1型糖尿病合并妊娠多学科综合管理专家共识

根据现有流行病学调查结果估计，我国每年数十万家庭因为1型糖尿病（type1diabetesmellitus，T1DM）妊娠风险增高受到影响。目前，我国T1DM患者的血糖控制达标率低，超过20%的患者病程不足5年已出现微血管并发症。T1DM多数在青少年时期起病，因此大部分患者在到达生育年龄时，糖尿病病程往往超过5年，并可能伴有不同程度的糖尿病并发症。妊娠是加重T1DM病情及并发症的危险因素。国内外T1DM与妊娠结局的相关调查结果显示，其母婴不良妊娠结局（包括流产、先天畸形、先兆子痫、早产、死胎、产伤、巨大儿和围生期死亡等）均较普通人群高；糖尿病慢性并发症在孕期亦可能快速进展。此外，在母体血糖控制不佳的情况下，胎儿宫内高血糖暴露，也可能导致其发生肥胖、胰岛素抵抗、糖代谢异常、高血压、脂代谢异常等代谢相关疾病风险增加。国外的研究结果提示，良好的孕前和孕期管理措施（包括计划妊娠、叶酸补充、饮食指导、血糖控制、孕期体重管理等）可显著改善T1DM合并妊娠的多个结局。因此，对T1DM患者进行覆盖孕前及孕期全过程的规范和严格管理，对于母婴结局的改善十分重要。T1DM合并妊娠的管理需要内分泌科、产科、儿科、营养科等多学科协作，但是目前我国尚无协作实施的具体指引。鉴于此，本专家组会制订此共识，为T1DM合并妊娠患者的全孕程管理提供参考。

孕前管理

一、孕前咨询

T1DM并非妊娠的禁忌证，从父母到子女的遗传率很低，若双亲中1人患T1DM，其子女患病的风险率仅为0.3%~6.2%。但T1DM孕妇的不良妊娠结局风险（自然流产、畸胎、死胎、围生儿死亡等）却较正常人群高4~10倍。有效的孕前管理、良好的血糖控制可以显著降低T1DM患者不良母婴结局的风险。其孕前咨询除了常规的弓形虫、风疹病毒、巨细胞病毒和单纯疱疹病毒检查，以及乙型肝炎病毒抗体、梅毒、人类免疫缺陷病毒抗体、血型鉴定、宫颈刷片等检查项目外，还应额外增加以下方面的内容。

1.药物使用T1DM的患者可能合并血压增高、血脂紊乱或者甲状腺功能异常等其他内分泌疾病。因此，孕前即应停用或调整治疗合并症中可能致畸的药物，如血管紧张素转化酶抑制剂（angiotensinconvertingenzymeinhibitor，ACEI）、血管紧张素受体拮抗剂（angiotensinreceptorblocker，ARB）。孕期ACEI和ARB类药物的使用可致胎儿肾脏发育异常、羊水过少、肺发育不全等，须采用其他妊娠期较安全的药物替代，具体可咨询内分泌科、心内科、产科等相关科室医师。阿替洛尔在妊娠期使用有胎儿生长受限和低出生体重的风险，因此也不建议使用。停用他汀类、贝特类、烟酸类等降脂药物。如需服用抗抑郁药物，则需听取精神科医师的建议。如合并其他慢性病，建议到其他相关学科就诊。

2.血糖控制目标：孕前及孕期良好的血糖控制，可以降低流产、先天畸形、死产及新生儿的死亡率。若T1DM女性拟近期怀孕，建议每月进行1次糖化血红蛋白A1c（glycatedhemoglobinA1c，HbA1c）水平的测定。一般而言，推荐孕前HbA1c的目标值是6.0%~6.5%。如没有明显低血糖的发生，则理想的HbA1c控制目标是6.0%，如果出现低血糖的情况，HbA1c控制目标可放宽到7.0%。当HbA1c10.0%时，暂不建议妊娠。对于T1DM患者，孕前空腹血糖推荐值为5~7mmol/L，餐前血糖推荐值为4~7mmol/L。

3.并发症及合并症筛查：应对孕前T1DM的女性加强糖尿病并发症筛查。（1）视网膜病变：糖尿病视网膜病变可能会在怀孕期间进展，甚至威胁患者的视力。因此，T1DM的女性须在孕前或孕早期进行视网膜病变的筛查。若孕前已有增殖性视网膜病变或黄斑性水肿等严重视网膜病变，则需先进行治疗，待病情稳定6个月后再行妊娠；若为非增殖性视网膜病变，则孕期每3个月及产后1年，均需进行1次眼科检查。（2）糖尿病肾病：T1DM的女性孕前须测定尿白蛋白/肌酐比率（urinaryalbumin/creatinineratio，ACR），筛查糖尿病肾病。若孕前已患有肾病，患者发生子痫前期、早产、剖宫产分娩等的风险均会增加。若血清肌酐值μmol/L，ACR30mg/g，或预估肾小球滤过率（estimatedglomerularfiltrationrate，eGFR）45ml·min-1·（1.73m2）-1，24h尿蛋白1g/24h，妊娠前需至肾内科就诊。对于患有终末期肾病，包括正在接受透析的女性，建议经肾内科、内分泌科、产科等多学科会诊后，再开始怀孕计划。妊娠合并肾病的女性孕期需要密切监测血压。（3）心血管并发症：对于合并高血压的T1DM女性，孕前应停用可能致畸的药物，改用妊娠期相对安全的降压药，如拉贝洛尔、硝苯地平等。T1DM会增加子痫前期的风险，因此建议在妊娠12~28周（在16周之前最佳），开始服用低剂量阿司匹林（60~mg/d，通常为81mg），以降低子痫前期的风险。冠状动脉疾病（coronaryarterydisease，CAD）在T1DM合并妊娠的患者中并不常见，但合并CAD的孕产妇死亡率显著增加。其危险因素包括高龄、慢性肾病、高血压、吸烟、家族史等，因此对于合并CAD高危因素的T1DM患者，孕前需进行心电图和（或）超声心动图的检查，并听取心内科医师建议。（4）甲状腺疾病：T1DM女性自身免疫性甲状腺疾患发病率可高达40%，对于计划怀孕的T1DM女性，至少应进行甲状腺素、促甲状腺激素水平和甲状腺过氧化物酶抗体筛查，最好同时进行三碘甲状腺原氨酸和甲状腺球蛋白抗体检查，如有异常，需要及时到内分泌科就诊再开始怀孕计划。

4.孕前维生素补充及碘营养：所有计划妊娠的女性，孕前均需每日口服叶酸至少μg直至孕3个月，以减少胎儿神经管畸形的风险。推荐每日摄入mg钙剂及至少U维生素D以保障母婴骨骼的健康。孕前3个月开始注意碘营养状态，建议整个孕期食用加碘盐。但需注意不能过度补充碘，特别注意提醒孕妇在加碘盐的基础上不宜同时口服含碘的复合维生素。

5.避孕措施：对于近期无妊娠计划的T1DM患者，推荐采用长期可逆的避孕方式，避孕方法的选择与非糖尿病女性相同。雌-孕激素避孕法适用于绝大部分T1DM患者，但若合并肾病、视网膜病变等微血管疾病，或糖尿病病程20年，则采用单纯孕激素避孕法（片剂、植入剂、宫内节育器）和含铜宫内节育器更优，因为其导致血栓栓塞事件的发生率低于雌-孕激素避孕法。

二、孕前体重管理

母亲肥胖是导致胎儿先天性畸形，特别是心脏缺陷的独立危险因素，因此，对于肥胖的T1DM患者，孕前还应进行体重的优化。此外，肥胖的孕妇患高脂血症、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停综合征的风险更高，而这些疾病同样可能影响母婴的妊娠结局。尤其是阻塞性睡眠呼吸暂停综合征不仅与妊娠期高血压、早产、婴儿低Apgar评分以及对新生儿入院率的风险增加有关，还可影响孕母的血糖控制及胰岛素抵抗。因此，需要对T1DM患者的孕前体重进行控制，根据现有国外研究数据，建议孕前BMI控制在18.8~24.9kg/m2。对于孕前BMI27.0kg/m2的患者，有条件的情况下，应在专业营养师的指导下进行科学减重。

孕期管理

一、血糖控制目标

T1DM合并妊娠的孕期血糖控制目标为：空腹血糖3.3~5.3mmol/L，餐后1h血糖7.8mmol/L，餐后2h血糖6.7mmol/L。因孕期须每日进行末梢血血糖监测，故末梢血血糖值应作为衡量血糖控制良好程度的第一指标。对于T1DM合并妊娠患者，血糖达标时间（妊娠期控制标准为3.5~7.8mmol/L）每增加5%对改善母婴结局有显著临床意义。因此，建议妊娠期间血糖控制目标尽快安全达到同时减少高于目标范围时间和血糖变异。除了指尖血糖和动态血糖监测的血糖控制目标外，HbA1c也是妊娠期重要的血糖达标评判指标之一。由于妊娠期间HbA1c会出现生理性的下降，建议每1~2个月评估1次HbA1c水平，目标与孕前一致（为6.0%~6.5%），妊娠中、晚期控制HbA1c6.0%更优。如患者发生低血糖的风险较高，医师可根据具体情况，制定个体化血糖目标。糖化白蛋白（glycatedAlbumin，GA）可以反映测定前2~3周血糖的平均水平，但其影响因素较多，包括肥胖、肾病综合征、甲状腺功能亢进、糖皮质激素的使用等，且其检测方法尚未标准化，因此，GA在妊娠期的应用还有待更充分的研究数据。

二、血糖监测

血糖监测是实现妊娠期良好血糖控制的重要基石，包括自我血糖监测（self-monitoredbloodglucose，SMBG）及连续动态血糖监测（continuousglucosemonitoring，CGM）。建议妊娠期SMBG频率4~7次/d，包括空腹、三餐前30min及三餐后1h或2h的指尖末梢血血糖，并根据血糖监测结果指导胰岛素剂量的调整。除了在餐前和餐后对血糖自我监测外，CGM有助于T1DM患者达到孕期HbA1c的控制目标，同时降低巨大儿和新生儿低血糖的发生风险，因此，有条件者建议可使用CGM，作为SMBG的补充。

三、孕期胰岛素调整建议

1.胰岛素治疗方案：目前，胰岛素治疗是实现孕期理想血糖控制的最安全、有效的方式。如T1DM患者孕前有与胰岛素合并使用的口服降糖药物，建议孕期停用口服降糖药物，并根据血糖情况调整胰岛素方案及用量。建议使用每日多次胰岛素注射（multipledailyinjections，MDI）或胰岛素泵（continuoussubcutaneousinsulininfusion，CSII）治疗。需要依据指尖血糖监测、CGM和HbA1c的值不断调整胰岛素剂量。

2.胰岛素类型选择：妊娠期间建议使用每日MDI，也可使用胰岛素泵控制血糖。妊娠期间推荐使用的短效或速效胰岛素为人胰岛素、门冬胰岛素、赖脯胰岛素以及中效的人胰岛素，这些胰岛素的胎盘通过量极低，且无致畸作用，在妊娠期应用安全。长效胰岛素类似物（地特胰岛素和甘精胰岛素），如经医师判断临床获益大于潜在风险时，也可使用。妊娠期应尽量避免使用预混胰岛素。

3.胰岛素剂量的调整：随着妊娠的进展，胰岛素的用量也在不断变化。国外观察性研究结果显示，妊娠0~9周，胰岛素的用量增加；妊娠9~16周，需注意可能因孕吐导致的胰岛素用量减少；妊娠16~35周，胰岛素用量明显增加；部分患者妊娠35周后，胰岛素用量可能出现小幅减少。而我国的研究中发现，使用胰岛素泵治疗的患者，孕早期、孕中期及孕晚期每日胰岛素总量分别较孕前增加0.2%、45.4%和72.7%，大剂量分别较孕前增加8.0%、72.2%和.8%，而基础率则在孕早期较孕前下降9.0%，孕中和晚期分别较孕前增加14.1%和32.9%。

值得注意的是，孕期胰岛素使用剂量的变化亦可能与妊娠结局相关。孕晚期当胰岛素剂量下降超过5%~10%时，应立即评估胎儿的健康状况，并寻找可能导致下降的医源性因素或其他因素。当T1DM合并妊娠患者孕30周后每日所需胰岛素剂量下降超过最大需要剂量的15%，提示可能与胎盘功能不全、母亲摄入量减少或呕吐相关。如确定胎儿的健康状态良好，则胰岛素用量下降不会伴发胎儿不良结局，也不是引产或剖宫产的指征。此外，如患者需使用糖皮质激素促进胎儿肺部成熟，在使用糖皮质激素治疗期间，胰岛素用量可增加40%~50%。

四、糖尿病相关并发症及妊娠合并症的管理

1.糖尿病酮症酸中毒（diabeticketoacidosis，DKA）：T1DM的孕妇更容易发生DKA，即使在血糖接近正常的情况下，仍有可能发生DKA。DKA可导致不同程度的低氧血症、血容量不足和酸中毒，可使T1DM孕母流产或早产风险升高，严重者可危及母婴健康。妊娠期DKA的治疗方式与非孕期相似，包括静脉给予胰岛素、适当补液、纠正电解质异常、监测酸中毒以及寻找并去除诱因。在纠正DKA时，应加强胎心率的监护。母体酸中毒所致的胎心率异常，可随着DKA的纠正和母体状态的好转而改善。仅有DKA并非终止妊娠的指征。在母体稳定前，紧急剖宫产可增加母体并发症及死亡风险，也可能导致分娩的早产婴儿出现缺氧和酸中毒，一般通过宫内复苏可获得更好的妊娠结局。

由于妊娠可增加DKA风险，内分泌科医师应教育T1DM患者，使其了解这一风险及DKA的症状和后果。应在家备好尿酮体试纸，当血糖11.1mmol/L时，或出现相关不适症状时，使用酮体试纸测定，若检测结果为阳性，医院就诊。社区保健及妇产科医师亦应充分了解DKA风险及相关症状体征，在接诊可能存在DKA的T1DM合并妊娠的患者时，建议及时转诊或请内分泌科专科医师会诊。另外，暴发性T1DM是T1DM的亚型，起病急骤，常以DKA起病，可发生在妊娠期，胎儿死亡率达80%左右，并伴有上腹痛、血淀粉酶高等症状，易误诊为急性胰腺炎，临床上应注意鉴别。

2.糖尿病视网膜病变：妊娠可加重糖尿病视网膜病变，建议孕期每3个月及产后1年均行视网膜病变的评估。妊娠期女性视网膜病变的治疗与非妊娠期患者大体相同。如果需要，激光治疗和玻璃体手术均可在妊娠期安全进行，具体需咨询眼科医师。

3.糖尿病肾病：若孕前已出现糖尿病肾病，尤其是合并未控制的高血压时，妊娠期间可出现肾功能的恶化。因此，妊娠期应注重血压的监测，若血压持续高于/85mmHg（1mmHg=0.kPa）则应给予治疗，以期改善孕产妇远期健康状况。由于过低血压控制目标会对胎儿生长造成不良影响，因此，孕期血压控制目标也不应低于/80mmHg，且应与妊娠合并子痫前期相鉴别。用于非妊娠期保护肾功能的ACEI或ARB类药物在妊娠期禁用。

4.周围神经病变和自主神经病变：妊娠通常并不会影响周围神经病变和自主神经病变。但妊娠期应注意胃轻瘫与妊娠剧吐的鉴别。重度胃轻瘫是T1DM女性妊娠的相对禁忌证，可导致严重的低血糖或高血糖、DKA、体重减轻和营养不良。严重胃轻瘫的女性妊娠后，常需频繁住院，且可能需要肠外营养支持。胃轻瘫的初始治疗包括饮食调整、优化血糖和补液。若症状持续，可能需要使用胎儿安全性良好的促胃动力药和止吐药治疗，并请消化科会诊。

5.妊娠合并症：与非糖尿病孕妇相比，T1DM合并妊娠的女性出现治疗性和自发性早产的几率更高。当孕妇血糖控制不佳时，早产儿发生呼吸窘迫及其他多种早产相关并发症的风险更高。预防自发性早产的治疗方案与非糖尿病孕妇大体相同。对于血糖控制不佳的T1DM患者，应禁用β-肾上腺素能受体激动剂（如利托君）；血糖控制良好者，亦应谨慎使用。如必须使用β-肾上腺素能受体激动剂，则须严密监测血糖，必要时采用静脉滴注胰岛素以维持血糖在正常范围，请内分泌科协助诊治。

巨大儿或大于胎龄儿也是常见的妊娠合并T1DM不良妊娠结局。大于胎龄儿会增加肩难产、剖宫产、母体和新生儿产伤等风险。整个孕期持续良好的血糖控制和体重控制可以预防巨大儿和大于胎龄儿的发生。

胎儿生长受限在T1DM的孕妇中发生风险也较高，尤其是T1DM伴微血管病变或高血压的患者，其胎儿生长受限的风险是无血管病变孕妇的6~10倍。胎儿生长受限与胎儿和新生儿的死亡率增加有关。因此，如若出现胎儿生长受限，则应在排除胎儿畸形后开始治疗，其治疗方式与非糖尿病孕妇相同。

T1DM孕妇子痫前期的风险要高于非糖尿病的孕妇。建议合并慢性高血压的T1DM患者，妊娠期血压控制目标为收缩压~mmHg，舒张压80~mmHg。对于孕前已存在肾脏疾病出现蛋白尿和（或）已存在高血压的患者，并发子痫前期很难诊断。但如果妊娠后半期高血压显著恶化，或出现与重度子痫前期相关的症状及体征，应当怀疑并发子痫前期。建议有高危因素的T1DM患者在妊娠期间12周开始，即服用低剂量阿司匹林（60~mg/d）预防先兆子痫。

母体糖尿病是羊水过多的一种常见病因，常常与血糖控制不佳或胎儿为大于胎龄儿有关。T1DM合并羊水过多的处理方式，与非糖尿病孕妇相同。

五、体重及营养

结合我国国情及现有指南，建议T1DM女性孕期增重范围如下：对于单胎妊娠体质指数（bobymassindex,BMI）18.5kg/m2的女性，建议增重12.5~18.0kg；BMI在18.5~24.9kg/m2的女性，建议增重11.5~16.0kg；BMI在25.0~29.9kg/m2的女性，建议增重7.0~11.5kg；BMI≥30.0kg/m2的女性，建议增重5.0~9.0kg。双胎及多胎妊娠建议参考同期相关指南。

因此，孕期需要密切

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