编者按
玻璃体视网膜手术中有一对隐形兄弟,无色无形,但却技术精湛,妙手天成,有“软器械”和玻璃体术者“第三只手”的美誉,那就是——硅油和重水。硅油和重水在眼科领域的应用由来已久,二者作为眼内填充物在复杂玻璃体视网膜手术中拥有不可替代的重要作用。国内整体应用现状究竟如何?使用过程中有哪些操作技巧?
带着这些疑问,我们非常荣幸地邀请到六位国内玻璃体视网膜手术领域顶级专家:首都医科医院卢海教授、复旦大医院姜春晖教授、医院刘堃教授、汕头国际眼科中心陈浩宇教授、医院罗静教授、医院吴建华教授,为我们解答了以上问题,分享了硅油和重水的使用心得和体会,手把手教您活用这对眼科利器。
硅油/重水的应用现状
姜春晖教授
复旦大医院
从年最早报道硅油用于眼科,到现在已经61年了,硅油对于提高复杂性玻璃体视网膜疾病的疗效,这一点到目前为止是公认的,硅油还是复杂的玻璃体视网膜疾病无法或缺的一种眼内填充物。随着显微玻璃体手术技术提升和广角镜的广泛适用,重水的使用率有所下降,重水在眼内的短期填充仍是一个选择,虽然不是主流,但并不是一个禁忌症。
卢海教授
首都医科医院
医院会面临各种疑难杂症,包括巨大裂孔视网膜脱离、严重的晚期的合并复杂的脉络膜脱离的视网膜脱离,复杂眼外伤以及晚期的糖尿病视网病变,剥膜的难度大,要使用硅油的机会比较多。在这种情况下,硅油仍然是应对各种疑难杂症非常重要的眼内填充物。
刘堃教授
医院
重水是玻璃体视网膜手术当中常用的术中耗材,主要起到一个推顶铺平视网膜的作用,便于术中操作。临床期待的高品质重水要满足以下几点:第一,打进去不要形成鱼卵现象,影响光学观察和易进入网膜下。第二,重水下的光学视野清晰,便于术中各样的操作。第三,要有一定的张力,可以把视网膜展平,便于进行相关的激光、冷凝操作。最后,要容易取出,将重水的残留降到最小。
罗静教授
医院
长效气体并不能够完全的代替硅油的作用。因为硅油在眼内填充还可以减少术后炎症、增殖反应。此外,对于很多渴求术后复明的患者,尤其是独眼病人,硅油填充术后能够看得见,而不像气体填充后带来的恐慌感,这对于患者的心理建设是很有益的选择。不可否认重水仍然会有它的用武之地。比如患者网膜隆起高,漂浮度非常大,若没有第三只手的辅助,即使对于手术娴熟的医生来说,周边玻璃体的切割危险度也会增高。对于年轻医生来说重水是有利的武器,一定要学会使用好这件武器。
吴建华教授
医院
眼科医师期待的高品质硅油需要具备以下四点:一是无色,不遮挡屈光;二是屈光率和玻璃体最大程度保持一致,不会引起很明显的近视、远视;三是稳定性好,长期在眼内存留也不会发生乳化;四是聚合性好,要有相当强的表面张力,进入眼内后可以抱成团,不易进入前房,引起严重的并发症。出于对稳定性的考虑,中国眼科医师往往更需要黏度高的硅油,尤其对于需要在眼内长时间存在的病例。尽管黏度低的硅油使用较便捷,但从整体治疗角度来说,仍然是黏度大的硅油需求更大。
硅油/重水使用经验分享
硅油使用的条件:
吴建华教授
医院
吴建华教授谈到,硅油使用的前提条件是视网膜在一定要得到充分的松解。如果没有这个前提条件,那么硅油填充是无法实现良好的视网膜复位的,这个前提是必须要保证的。硅油注入不足会造成视网膜不能完全复位,尤其是下方视网膜脱离复位。如果注射过量则会引起术后高血压,甚至造成视神经损害。这两种情况都要尽量避免。
硅油填充的量:
罗静教授
医院
罗静教授分享道,硅油推注需要注意一下几点:
第一,填充硅油的量,网脱患者网膜下残留液体,或者是存在下方的裂孔,那么,在推出硅油的时候,注入的量可以更满,因为网膜下液体占据了眼内空间,硅油不足可能导致下方的裂孔或者是比较靠周边的裂孔无法填充到相应的位置,对这类病人术毕硅油填充致眼压略高一点。术后网膜下液排出后,眼压会恢复正常。
另外,需要注意的是对于周边部巨大的裂孔的患者,硅油推注到裂孔的边缘,得明确是视网膜平伏,硅油推注到玻璃体腔当中,而不是推注到视网膜下。否则会出现一系列并发症,给后续操作和处理带来很大的麻烦和困扰。
避免眼压过高:
陈浩宇教授
汕头国际眼科中心
陈浩宇教授特别指出,硅油填充要避免眼压过高有2种规避方法:
一是可以观察视乳头,如果视乳头出现血管搏动现象,那么就提示患者眼压已经比较高了。
第二个方法也是更青睐的,硅油填充到最后的时候,把显微镜从广角镜切换到显微镜的状态,用手触摸眼球,估计眼内压力,以避免眼内压力太高。值得注意的是,最后要把玻璃体腔残余的气泡吸走,不然也会造成硅油填充不足。
硅油推注:
刘堃教授
医院
刘堃教授谈到,多数情况下,注入硅油其实是手术的最后一步,仍有可能出现并发症,这些是要通过一定的学习曲线去掌握的。首先,注入硅油时一定要清晰的看到硅油注入针头,先试打一下,看到硅油是在玻璃体腔里边,才用比较高的压力推注。另外,注入达到一定程度时,要注意观察视盘的血管搏动,避免眼内压过高,同时注意注入的量,术前评估患者玻璃体腔容积,结合术中注入的硅油量,才能够达到适中的度,不至于过少起不到推顶的作用,或者过多引起术后高眼压。
硅油乳化:
姜春晖教授
复旦大医院
姜春晖教授分享道:既往硅油乳化几乎是无法避免的,国外报道最早一周左右都可以观察到硅油乳化,这也是是会造成部分患者眼压升高的原因。现在使用的硅油粘滞度是Cs,粘滞度越大,硅油越不容易乳化,出于对稳定性的考虑,眼科医师往往更需要黏度高的硅油。
是否减少重水使用:
吴建华教授
医院
吴建华教授提到目前临床上重水的建议是有使用适应症是还是应该使用。在手术技巧达到足够成熟的程度时可以合理的减少部分患者的重水使用,减少患者经济负担或者潜在的风险。要避免为了追求不用重水,而不用重水,所导致医源性损伤甚至意想不到的严重并发症。
重水推注技巧:
罗静教授
医院
罗静教授谈到,重水的使用对青年医生的成长是非常的有帮助,但也要注意几点:
第一,一定要在玻璃体切割干净的部位或裂孔周围解除牵拉时使用,否则重水很有可能通过浮动的网膜进入到视网膜下,导致网膜下重水残留。而网膜下重水残留处理非常的棘手。
第二,推注重水的时候一定要注意速度,尤其是最开始的时候,避免过快,产生鱼卵样重水泡,影响眼底观察和操作。要采用比较稳妥、平缓的速度推注,这样手术安全性更高。
陈浩宇教授
汕头国际眼科中心
陈浩宇教授提到注射重水时尽可能在重水界面下注射,即将针头伸到重水里面打,以形成完整重水泡,而不是形成分散的、鱼卵样小泡。
重水的残留与毒性:
姜春晖教授
复旦大医院
姜春晖教授分享重水使用中,大家比较关心的是重水的残留,和重水的毒性。大部分重水残留非常严重的影响患者的视力,如果重水移动到黄斑区则对患者视力会造成不可逆损害。视网膜下残留重水一定要以预防为主,主要在于解除裂孔周围的各种牵引,同时在气液交换采用高眼压。小的重水泡是导致视网膜下重水残留的重要原因,因此玻璃体腔注入重水时要注意消灭重水泡,缓慢注入,避免形成“鱼卵”现象,同时对于巨大视网膜裂孔,重水不要越过裂孔后缘。当观察裂孔周围有重水小泡时一定要取干净。气液交换时避免液流正对裂孔,以免对重水造成冲刷,而进入网膜下。
蔡司硅油/重水使用体验分享
以上6位大咖都是蔡司硅油和重水的用户,他们使用后的体验分享如下:
陈浩宇教授
汕头国际眼科中心
目前在临床上所用过的几个品牌硅油中,蔡司高纯度硅油是使用效果最好的,尤其是长期填充的效果。我们发现蔡司的硅油在眼内5-10年,毒副作用依然是比较少的,乳化率也并没有随着时间延长而明显提高。蔡司硅油能够保持很好的稳定性,能够完美满足临床要求。
吴建华教授
医院
蔡司的这款硅油是一种高品质硅油,它是高粘滞度的硅油,具有很好的透明性和聚合性。我们这些年的临床使用经验来看,并没有发现硅油对患者的视网膜和视神经有明显的毒副作用,没有发现一例因为硅油的原因所造成的不良反应,并且硅油填充可以维持到三个月到半年左右,能保证手术后视网膜完全复位、愈合,蔡司高纯度硅油是一个值得信赖的产品。蔡司公司的重水在临床应用中优势:首先,它的透明性很好,在重水下面可对黄斑区域精细结构有很好的识别。第二,重水的聚集性好,按照推荐的注射技巧来进行的话,在注射的过程中很少发生重水的分散情况,出现残留的几率相对低。第三,在重水状态下进行激光也很少出现因为激光的高温所造成的重水分散问题。总体来讲,蔡司重水是一款非常好的手术产品。
罗静教授
医院
蔡司高纯度硅油的使用体会是既安全又有效,使用推注顺利。蔡司硅油的粘度比较大,在推出过程当中可能比较费力,但这种粘度对于这种视网膜手术而言,是有益处的。科室医生对蔡司硅油都比较认可。我们科室一直都是蔡司的重水,大家的反响热烈,都表示体验很棒,是我们使用过最好的产品之一。
刘堃教授
医院
蔡司的硅油光学界面非常清晰的,另外它的粘滞度不错的,术后乳化比较少发生,是临床中会首选的一项品质优良的产品。蔡司重水使用安全,光学界面清晰,鱼卵现象较少发生,值得推荐。
姜春晖教授
复旦大医院
到现在已经使用蔡司重水大概20多年了,我们对他的品质和质量有非常大的信心。临床上几乎没有并发过重水毒性等相关的并发症。另外,蔡司重水提供了非常好的一个选择,有5ml和7ml。如果仅是稳定后极部视网膜的话,5ml足够满足,即使是高度近视眼。但是如果需要填充整个玻璃体腔,如巨大裂孔,或者晶体核坠入玻璃体腔,希望把它浮起来进行操作的话,7ml提供了非常好的选择。在一些巨大裂孔视网膜脱离的患者中,可以做临时重水充填5-7天后取出,不需要气体或硅油的充填,临床实践效果非常不错。
卢海教授
首都医科医院
蔡司的硅油也使用了很多年,在此之前曾使用过大概3~5个品牌的硅油,为什么最后比较固定使用蔡司硅油,还是蔡司硅油的品质取胜:
一是它本身制作的理化特性、清晰度很好,无论是在填充完马上看眼底,还是在手术后相当一段时间门诊随诊,它的清晰度始终非常好,化学性质很稳定,硅油乳化发生率低,对长期需要硅油填充,硅油依赖眼的干扰会更少一点。
第二,手术的操作过程中,不管是注入系统,还是操作均很方便,极少出现硅油滑脱的情况。蔡司重水稳定性非常好,比较少出现被冲成散泡的情况,而且比重范围合适,既兼顾了能够展平视网膜,又不至于对于视网膜的血液循环或者视盘造成很大的压力。
蔡司的重水和硅油是相对趋于平衡的产品,这是也是我经常使用的原因之一。同时产品质量控制也很重要,蔡司品牌在医院使用这么多年,几乎没有出现任何品控的问题,也反映一个公司整体的生产工艺的水平和质量控制体系的精良的程度。希望今后蔡司公司不管是在手术产品,包括这种眼底产品,还有耗材上都能够为临床提供更多更好的产品,提升临床诊治水平。期待蔡司公司未来能够早日进入到玻璃体手术的大家庭来。
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