当前位置： 视网膜病变 > 视网膜色素治疗 > AIDS伴不同眼底病变患者的视网膜神经纤
当前位置： 视网膜病变 > 视网膜色素治疗 > AIDS伴不同眼底病变患者的视网膜神经纤
本文原载于中华眼科杂志,,56(04):-.DOI:10./cma.j.cn-0730-
获得性免疫缺陷综合征（acquiredimmunedeficiencysyndrome，AIDS）由人类免疫缺陷病毒（humanimmunodeficiencyvirus，HIV）感染引起，是全球重要的公共卫生问题。截至年底，我国存活的HIV感染者约万，每年仍有约8万的新发感染者。AIDS患者可患多种视网膜病变，其中以HIV相关视网膜微血管病变（microvascularretinopathyMVR）和巨细胞病毒性视网膜炎（cytomegalovirusretinitis，CMVR）为主。
病理学研究结果发现，几乎所有的HIV感染者都存在视网膜超微结构的改变[1]。包括：（1）血管内皮细胞肿胀及基底膜增厚；（2）免疫球蛋白沉积或免疫复合物增多；（3）血管周围细胞坏死；（4）血液黏稠度增加。有学者报道50%~70%的AIDS患者可出现MVR[2]，常表现为视网膜出血、棉絮斑等，但很少会影响患者的视功能。棉絮斑的病理学特征与糖尿病等眼底病变中的棉絮斑相同，光学显微镜下显示囊样小体和视网膜神经纤维层（retinalnervefiberlayer，RNFL）的肿胀[3]。也有研究结果提示免疫复合物的沉积也许与棉絮斑的形成有关，AIDS患者体内有高水平的循环免疫复合物，但其意义和性质不明[4]。CMV是一种嗜神经病毒，倾向于感染神经组织和视网膜，CMVR经常在既往或活动的MVR部位发病，这和局部微血管病变如周细胞的丢失、内皮细胞肿胀有关[5,6]。CMVR是一种可累及后极部或周边的坏死性视网膜炎，病变在活动期常表现为视网膜坏死和不同程度的视网膜水肿，病变常累及视网膜全层。随着治疗的进行或疾病的自然进程，坏死的视网膜组织逐渐被神经胶质瘢痕所代替，出现明显的视网膜和色素上皮层的萎缩。CMVR是造成AIDS患者视力受损的最主要原因，且多数患者的视功能即使治疗也很难恢复。
相干光层析成像术（opticalcoherencetomography，OCT）是一种非侵入性、非接触性、具有高分辨率、可量化的生物组织成像技术。谱域相干光层析成像术（spectral-domainopticalcoherencetomography，SD-OCT）可以对视网膜各层进行厚度测量和分析，提供精确数据[7,8,9]。目前尚缺少AIDS患者正常眼底者、HIV相关MVR者以及CMVR患者视盘RNFL厚度的相关报道。本研究对这3个组患者进行视盘OCT测量，并行组内及组间对比，分析其各自的特点，为临床诊疗提供指导。
资料与方法
一、资料和分组
横断面研究。纳入年至年首都医科医院经感染科医师确诊的AIDS患者例。其中男性例，女性6例，年龄20~65岁。按眼科检查结果分为3个组：31例CMVR患者作为CMVR组，年龄（36.03±9.12）岁，其中男性29例，女性2例；双眼发病者23例（48.94%），单眼发病者24例（51.06%）。MVR患者47例作为MVR组，年龄（36.03±9.12）岁；其中男性45例，女性2例，双眼发病者23例（48.94%），单眼发病者14例（51.06%）。33例眼底正常者作为对照组，年龄（33.33±11.18）岁；其中男性31例，女性2例。3组患者间年龄（F=2.，P=0.）、性别（χ2=0.，P=0.）差异均无统计学意义。
所有CMVR患者眼部病变均处于活动期，并且均未经过抗巨细胞病毒治疗。本研究经首都医科医院伦理委员会批准（京佑科伦字[]），流程符合赫尔辛基宣言。所有研究对象或其家属均被告知本研究的各相关事宜，并获得其知情同意。
二、方法
1．眼部检查：
采用最小分辨角的对数（logarithmoftheminimumangleofresolution，logMAR）视力表检查最佳矫正视力（bestcorrectedvisualacuity，BCVA）、眼压、裂隙灯眼前节检查、间接检眼镜检查和散大瞳孔彩色眼底照相。
2．OCT检查：
RS-型OCT扫描仪（日本NIDEK公司）对所有受试者均用复方托吡卡胺滴眼液散大瞳孔后检查。检查时保持坐位，下颌置于下颌托架上，调整好眼部高度，额头顶住前方额头带，采用内注视的形式，受检眼注视镜头内的十字标识，检查者通过监视屏幕观察被检查者的注视情况和扫描情况，按下优化按钮，调整好患者的屈光状态，调整焦点，对被检眼进行扫描，记录图像清晰稳定的图像，储存于系统中。所有患者均采用"DiscMap"模式：扫描区域，以视盘为中心进行6mm×6mm范围的扫描（Y-X模式，分辨率为×），观察RNFL厚度，按照整体6mm×6mm区域进行数据分析，自动形成以视盘为中心，围绕视盘中心3.4mm直径的RNFL厚度数据，包括此环整体（视盘平均），上方（S）、下方（I）、颞侧（T）、鼻侧（N）4个象限的RNFL厚度数据。
3．全身检查：
对所有患者进行AIDS相关的免疫学检测：血液辅助性CD4+T淋巴细胞计数检测并记录所有患者的高效抗反转录病毒治疗（highlyactiveanti-retroviraltherapy，HAART）状态。
三、统计学分析方法
采用SPSS22软件进统计分析，P0.05为差异有统计学意义。计量资料服从正态分布的以均数±标准差进行统计描述，并以t检验或方差分析完成组间比较。对于不符合正态分布的数据，以中位数（最小值，最大值）进行统计描述，并通过秩和检验完成比较。计数资料以例数（百分数）进行描述，符合卡方检验条件者通过卡方检验完成组间比较，不符合卡方检验条件时采用Fisher精确概率法检验。配对设计定量资料的比较，将对子内部相减，得到差值样本，亦为定量资料，对差值样本进行正态性检验，若差值服从正态分布，则采用配对t检验；否则，采用配对资料的符号秩和检验。对3个组相互独立的随机样本进行正态性检验及方差齐性检验，若3个组样本均服从正态分布且方差齐，则采用单因素方差分析；否则，采用Kruskal-Wallis检验。
结果
一、患者基本情况
3个组患者的一般情况见表1。CMVR组患者BCVA明显低于对照组（Z=20.，P=0.）及MVR组（Z=22.，P=0.）；CMVR组血CMV-DNA结果明显高于MVR组（χ2=8.，P=0.）；MVR组接受HAART治疗者明显少于CMVR组患者（χ2=10.，P=0.），差异均有统计学意义。其余各指标各组间差异均无统计学意义。
表1
3个组获得性免疫缺陷综合征患者的一般资料
二、各组内OCT视盘RNFL厚度
1．对照组双眼视盘RNFL厚度和视力的比较结果：
对照组双眼视盘RNFL厚度和视力的比较结果见表2，除视盘上方RNFL厚度双眼差异有统计学意义之外，其余差异均无统计学意义。
表2
对照组33例患者双眼视盘不同区域的视网膜神经纤维层厚度的比较[μm，M（最小值，最大值）]
2．MVR组患眼与健眼视盘RNFL厚度、视力分析结果：
MVR组单眼患病者的患眼与健眼视盘RNFL厚度和视力的比较结果见表3。MVR组患者47例，单眼发病者24例（51.06%）单眼患病者的患眼与健眼在视盘RNFL厚度以及视力均无统计学意义。
表3
MVR组24例单眼患病者健眼与患眼视盘不同区域的视网膜神经纤维层厚度及BCVA的比较
3．CMVR组患眼与健眼视盘RNFL厚度、视力分析结果：
CMVR组单眼患病者的患眼与健眼视盘RNFL厚度和视力的比较结果见表4。CMVR组患者31例，单眼患病者15例，其患眼与健眼BCVA、视盘RNFL厚度在视盘平均RNFL以及视盘鼻侧、视盘颞侧RNFL差异有统计学意义；其余差异均无统计学意义。
表4
CMVR组15例单眼患病者健眼与患眼视盘不同区域的视网膜神经纤维层厚度及BCVA的比较
三、各组间OCT视盘RNFL厚度、视力、是否开始HAART治疗、CD4+T淋巴细胞计数、血液CMV-DNA结果对比分析
3个组AIDS患者视盘不同区域的视网膜神经纤维层厚度比较见表5，视盘下方RNFL厚度3个组间差异无统计学意义。对照组与MVR组患者（图1，图2）在视盘RNFL厚度差异有统计学意义，两组间其余各区域RNFL差异无统计学意义。对照组与CMVR组患者视盘RNFL厚度差异均有统计学意义，CMVR组在各区域明显增厚（图3，图4），视力明显减低。HIV相关MVR组与CMVR组患者在所检测的各个区域内厚度均差异有统计学意义，CMVR组明显增厚、视力明显降低。
表5
3个组获得性免疫缺陷综合征患者视盘不同区域的视网膜神经纤维层厚度比较[μm，M（最小值，最大值）]
图1
人类免疫缺陷病毒相关视网膜微血管病变患者（男性，35岁）彩色眼底图像，视盘颞下方及鼻上方均可见棉絮斑
图2
人类免疫缺陷病毒相关视网膜微血管病变患者（图1患者）相干光层析成像术（OCT）DiscMap模式检查结果，可见视盘平均及上方、下方、颞侧视网膜神经纤维层厚度均有不同程度增高 A示视网膜神经纤维层（RNFL）厚度地形图及相关数据；B示与正常数据库对比后的RNFL厚度地形图、量化分析图及视盘环形扫描图；C示视盘区域眼底激光扫描图像及其OCT图像
图3
巨细胞病毒性视网膜炎患者（男性，39岁）彩色眼底图像，可见视盘周围及下方、颞侧视网膜有黄白色渗出伴出血，视网膜水肿
图4
巨细胞病毒性视网膜炎患者（图3患者）相干光层析成像术（OCT）DiscMap模式检查结果，可见视盘平均、上方、下方、颞侧、鼻侧神经纤维层厚度均增高 A示视网膜神经纤维层（RNFL）厚度地形图及相关数据；B示与正常数据库对比后的RNFL厚度地形图、量化分析图及视盘环形扫描图；C示视盘区域眼底激光扫描图像及其OCT图像
四、CMVR组患者视盘平均RNFL厚度多重线性回归分析
对照组和MVR组无自变量引入，CMVR组患者以视盘平均厚度为因变量进行多重线性回归分析，其结果为：视盘平均RNFL厚度=.-.08×视力。
讨论
有研究报道，CMVR经常在HIV感染者既往或活动MVR部位发病[10,11]。本研究中无眼底病变的AIDS患者视盘RNFL厚度中位数为μm。以往研究结果显示，亚洲人（年龄小于50岁）视盘RNFL厚度为（.8±9.2）[12]和（99.9±12.2）μm[13]，Cao等[14]测量的国人（年龄≤40岁）该项数据为（.4±9.3）μm，均略低于本研究的结果，可能与本研究对照组患者年龄较低有关[15,16,17,18]。组织病理学研究结果证实，年龄每增长1岁，神经节细胞轴索减少0.36%~0.62%，会导致RNFL变薄[19,20]。
本研究结果显示，对照组患者视盘上方和下方RNFL较厚，而鼻侧和颞侧较薄，符合组织学[21]和解剖学特点。且这个结果与以往文献对健康人群[22,23]及50岁以上人群[24]的研究结果近似。李梅等[22]研究发现，双眼RNFL厚度存在明显的不对称性，右眼视盘上方RNFL厚度明显较左眼薄，而其他象限均为右眼更厚，这与本研究中对照组患者左眼视盘上方RNFL厚度高于右眼的结果一致。这种健康双眼的非对称性现象具体机制尚不清楚[14,25,26]。Jee等[27]发现右眼上方视网膜血管较左眼更靠近颞侧，鉴于视网膜RNFL主要沿着视网膜血管分布，可部分解释右眼上方RNFL较左眼薄，而颞侧较左眼厚的原因。第二个可能的原因推测是由于双眼神经节细胞、Müller细胞和神经胶质细胞密度不均引起[28]。
本研究中MVR组患者OCT检查结果也提示视盘上方和下方RNFL较厚，鼻侧和颞侧较薄。但视盘上方RNFL厚度左右眼之间差异无统计学意义，这可能与患者眼底棉絮斑和出血等病灶的位置有关。
本研究结果发现，CMVR组视盘RNFL厚度普遍增加，与以往文献报道结果[29,30]相反。Plummer等[29]用海德堡视网膜断层扫描系统检测了38例HIV阳性伴或不伴CMVR的患者和24例HIV阴性对照者的RNFL厚度，发现HIV阳性者无论有无CMVR，其RNFL厚度均比对照组要薄。Pathai等[30]也通过OCT验证了HIV感染者的视网膜RNFL缺失，同时对比灵敏度也低于健康人群。这些研究结果都证实了长期HIV感染可以引起视网膜结构和功能的破坏。Faria等[31]的研究也发现CD4计数低的HIV感染患者视网膜RNFL变薄。分析其原因，可能因为本研究中的CMVR患者进行OCT检查时基本都处于CMVR活动期，眼底主要表现为黄白色颗粒样渗出伴视网膜的出血，在组织学上表现为视网膜坏死和不同程度的水肿，因此导致OCT测量出的患眼视网膜厚度增加。这与笔者另一项对AIDS患者黄斑区视网膜厚度的OCT测量结果一致，CMVR组患者黄斑区视网膜厚度也普遍增厚[32]。随着治疗的开展或疾病自身病程的进展，活动期病变会逐渐静止，随着坏死组织被清理，逐渐变为灰色或透明的神经胶质性瘢痕组织，瘢痕组织区域可见明显的视网膜和色素上皮层萎缩。若在此时进行OCT检查，应会观察到视网膜及视网膜RNFL变薄。
Moschos等[33]研究发现，无CMVR的AIDS患儿黄斑中心凹视网膜厚度比健康儿童厚，分析原因，可能是由于存在黄斑部光感受器和内层视网膜的亚临床的功能紊乱，或血-视网膜屏障被破坏，从而导致视网膜色素上皮失代偿所致。VanTassel等[34]的研究发现HIV阳性患者的RNFL厚度可能受HIV疾病程度的影响，CD4T淋巴细胞计数较低的患者的其上方和颞侧视网膜RNFL更厚。本研究中CMVR组患者视盘上方和下方RNFL厚度双眼之间差异无统计学意义，健眼RNFL在4个区域均有增厚，可能也是上述原因所致。
棉絮斑在SD-OCT结果中显示为RNFL的升高[35]，MVR组患者视盘平均RNFL厚度较对照组增加，其原因可能是棉絮斑在该区域的出现所致。
本研究尚存在一定局限性，如并未将健康者纳入进行对比研究，未将CMVR组患者按病程、眼底病变区域等分层总结其OCT特点等。
AIDS患者的眼底病变各有特点，在OCT结果中有不同表现：活动期CMVR患者视盘RNFL厚度普遍增厚，HIV相关MVR患者视盘平均RNFL厚度较眼底正常的AIDS患者有所增厚。OCT检查有助于对不同AIDS相关眼病的特点进行分析。
利益冲突
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参考文献
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇转载请注明：http://www.shiwangmoa.com/smsl/9460.html
