妊娠期糖尿病（GDM）是妊娠期发展的碳水化合物不耐受的状态，如果饮食能够控制的妊娠期糖尿病（GDM）称为A1型，若需要药物控制才能达到血糖正常的妊娠期糖尿病（GDM）称为A2型；但是，由于孕前不常规筛查糖尿病，因此妊娠期糖尿病（GDM）很难与以前既往存在的糖尿病相鉴别。···
全球妊娠期高血糖流行率较高，在20-49岁的育龄妇女中，有16.2%的孕妇在孕期存在某种类型的高血糖。在我国，随着育龄妇女的大龄化、以及二胎的放开，妊娠糖尿病患者也较多。
我国妊娠期糖尿病（GDM）的流行病学特点：
年有关报道指出：妊娠期高血糖与年龄有很大的关系。妊娠期高血糖患病率会随着年龄的增长而迅速增加，且妊娠期高血糖多半发生在30岁以上的妇女中。
01
高血糖对妊娠的影响
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a.孕期高血糖分类包括：
妊娠糖尿病（GDM）--妊娠期发生不同程度的糖代谢异常显性糖尿病（ODM）--孕期任何时间被发现且达到非孕人群糖尿病诊断标准孕前糖尿病（PGDM）--孕前确诊的1型、2型或特殊类型糖尿病糖尿病前期（Pre-diabetes）--孕前确诊糖尿病前期
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02
孕前管理
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妊娠期糖尿病的孕前糖尿病漏诊率高，需加强孕早期筛查。年的中华妇产科杂志指出孕前糖尿病诊断的漏诊率高达2%，并表示，其与以下三个方面有关：
我国定期体检的体系不完善，孕前DM的漏诊率超过2/3。
与GDM相比，孕前DM合并妊娠的诊断、治疗和对母儿结局的影响均与GDM存在明显差异，应加强妊娠早期对孕前的筛查。
强调有糖尿病高危因素的孕妇，在首次产前检查时应进行空腹血糖水平筛查，以检出孕前漏诊的孕前糖尿病。
此外，对于计划妊娠的糖尿病患者孕前管理中，除了筛选可能存在的糖尿病及可能存在的血糖异常，还要对糖尿病慢性并发症进行评估，包括：
对慢性并发症评价：孕前最有可能出现并发症的是病史5年、血糖控制欠佳的1型糖尿病。视网膜病变：妊娠可加重糖尿病视网膜病变；未经治疗的增殖期视网膜病变不建议怀孕。糖尿病肾病：妊娠可加重已有的肾脏损害。妊娠可对部分患者的肾功能造成永久性损害，且肾功能不全会对胎儿的发育造成不良影响，不建议怀孕。糖尿病大血管病尤其心血管病变：有怀孕意愿的糖尿病妇女心功能应该达到能够耐受平板运动试验的水平。
在孕前管理过程中，还应筛选糖尿病的高危人群，如肥胖、一级亲属有2型糖尿病、妊娠早期有空腹尿糖反复阳性、多囊卵巢综合症、既往有巨大胎儿分娩史，以及妊娠糖尿病史等。
（一）孕前药物应用
对于妊娠期糖尿病患者来说，孕前药物的应用非常重要，在降糖药物的选择上，有以下建议：
a.对于孕前二甲双胍无法控制的高血糖，应及时加用或改用胰岛素控制血糖，使得血糖在孕前达标，以及停用二甲双胍以外的其他类别口服降糖药。b.对于孕前有高血压、糖尿病肾病等，应停用ACEI、ARB、β受体阻滞剂和利尿剂降压药，改为拉贝洛尔或二氢吡啶类钙拮抗剂控制血压；停用他汀类及贝特类调脂药物。c.鼓励孕前服用叶酸。
（二）孕前血糖目标
在不出现低血糖的前提下，空腹和餐后血糖尽可能接近正常，建议HbA1c6.5%时妊娠。
应用胰岛素治疗者可HbA1c7.0%，餐前血糖控制在3.9~6.5mmol/L，餐后血糖在8.5mmol/L以下。
ADA糖尿病医学诊疗标准中，关于孕前严格控制的血糖控制可以减少先天异常的风险，使得A1C达到6.5%的理想目标。
03
孕期糖尿病的管理
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孕期糖尿病的管理包括以下几个方面：
（一）饮食和运动的指导
妊娠期间的饮食原则:既能保证孕妇和胎儿能量需要，又能维持血糖在正常范围，且不发生饥饿性酮症；
妊娠早期应保证不低于kcal/d(1kcal=4.kJ)，妊娠晚期不低于kcal/d，此数值针对不同身高的孕妇可有个体化差异；
碳水化合物摄入量占总能量的50％～60％为宜，每日碳水化合物不低于g对维持妊娠期血糖正常更为合适；
d.尽可能选择低生糖指数的碳水化合物。实行少量多餐制，每日分5~6餐；
早、中、晚三餐的能量应控制在每日摄入总能量的10％～15％、30％、30％，对于另外两餐的加餐可占5％～10％，有助于防止餐前过度饥饿；
鼓励孕期运动，包括有氧运动及阻力运动，每次运动时间小于45分钟；
生活方式改变是妊娠糖尿病治疗的基础，许多患者可通过生活方式达到治疗目标；如果不能达到治疗目标，就应加用药物治疗。
糖尿病合并妊娠患者的管理仍面临很多挑战，包括高血糖控制不佳、低血糖频发、以及妊娠期间体重过度增加。
（二）血糖、血压的监测
自我血糖的监测对于妊娠糖尿病以及糖尿病合并妊娠非常重要，包括
a.血糖控制稳定或不需要胰岛素治疗的GDM妇女，每周至少测定一次全天4点（空腹和三餐后2h）血糖；
b.持续葡萄糖监测适用于血糖欠佳的PGDM，尤其是1型糖尿病患者；
c.妊娠期高血压疾病包括妊娠期高血压及慢性高血压合并妊娠，当收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg时，可考虑降压药物治疗；当收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg，必须降压药物治疗。常用口服降压药包括拉贝洛尔（每次50~mg，3~4次/d）、二氢吡啶类钙离子拮抗剂、α受体阻滞剂酚妥拉明，但ACEI和ARB类药物早孕期不推荐使用。
（三）妊娠期糖尿病药物的应用
目前，胰岛素是CFDA唯一批准的妊娠合并糖尿病治疗药物。ADA指南指出：二甲双胍用于治疗多囊卵巢综合征和诱导排卵时，一旦确定怀孕，不需继续使用；怀孕时首选药物是胰岛素，这是因为胰岛素不通过胎盘，对胎儿不会产生影响。
a.孕期胰岛素的使用原则
个体化治疗。结合患者的血糖状况，个体化的设定胰岛素剂量，注意监测血糖，积极调整胰岛素剂量，并无具体的方式可供利用；
小剂量开始，根据血糖情况逐渐加量，尽快使血糖达标；
随孕周增加，胰岛素用量逐渐增加，至孕32-36周达高峰，之后随胎盘功能下降，用量可减少。
b.孕期胰岛素治疗方案
三餐前R/门冬胰岛素+睡前N/地特胰岛素
三餐前R/门冬胰岛素+早晚N
早晚餐前预混胰岛素（血糖较易控制）
早晚餐前预混胰岛素+午餐前R/门冬胰岛素
早、午餐前R+晚餐前预混胰岛素
胰岛素泵（T1DM）
此外，孕期血糖控制必须避免低血糖，尤其是1型糖尿病低血糖风险最高，其次为T2DM和妊娠期显性糖尿病，GDM低血糖最少。当孕期血糖4.0mmol/L为血糖偏低，需调整治疗方案，血糖3.0mmol/L必须给予即刻处理。
胰岛素治疗期间必须坚持血糖监测，有利于避免低血糖的发生，还可评估治疗效果，调整血糖达标，从而改善糖尿病结局。若血糖控制不稳定时，每日进行1次7点血糖监测（三餐前30min、三餐后2h和夜间）；若血糖控制稳定后，每周至少应行1次7点血糖监测。
04
产后管理
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a.妊娠期结束后的处理与随访
妊娠期糖尿病孕妇及其子代均是糖尿病患病的高危人群。荟萃分析结果显示，妊娠期糖尿病患者产后患2型糖尿病的相对危险度是7.43，因此：GDM使用胰岛素者多数在分娩后可停用胰岛素，但需继续监测血糖。另外，分娩后血糖正常者应在产后6周行75gOGTT，重新评估糖代谢情况，并进行终身随访。
b.产后持续随访中同时进行干预，可有效降低妇女及子代代谢性疾病的发生率。
随访10年发现：GDM患者糖尿病累积发生率为64.7%，无GDM病史的女性糖尿病累积发生率为49.9%，GDM患者的风险增加48%。若用二甲双胍可使GDM患者发生糖尿病的风险降低40.4%，若生活方式干预可使GDM患者发生糖尿病的风险降低35.2%。
c.妊娠期糖尿病随访管理的策略
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数据表明治疗后GDM的妊娠结局，如新生儿严重并发症（死胎、肩难产、产伤等）发生率明显降低，同时还能降低子痫前期（18%vs.12%）、大于胎龄儿（22%vs.13%）、巨大儿（21%vs.10%）的发生率。因此，重视高血糖患者孕前、孕期及产后管理对母婴两代人的影响非常重要！整理：王丽预览时标签不可点
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