当前位置： 视网膜病变 > 视网膜病变 > 糖网专栏丨我国糖尿病视网膜病变筛查的图
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（二）清晰度要求：达标、勉强达标、未达标
（三）可读范围要求：达标、勉强达标、未达标
（四）整体质量的最终可信度评估：良好、尚可、差
四、DR眼底筛查及分级标准
五、DR眼底筛查后的转诊标准
六、阅片报告
（一）阅片的可信度评估
（二）DR眼底筛查分级及评分
（三）转诊意见
七、眼底图像拍摄及阅片常见问题
（一）无赤光或黑白眼底图像
（二）屈光补偿
（三）眼底图像对焦要求
（四）眼底图像曝光适度
（五）眼底图像成像质量缺陷
（六）眼底图像存储
（七）眼底图像上传
八、符合DR筛查的眼底照相机参数
一、DR筛查的目的、意义及必要性
DR是目前工作年龄人群第一位致盲性眼病，也是最常见的可避免盲眼病[1-2]。第7版国际糖尿病联盟（IntrnationalDiabtsFdration，IDF）统计结果显示，截至年，我国糖尿病患者约1.1亿人，按此推算我国DR患者约万人[3]。随着糖尿病患者的增多，DR的患病率、致盲率也逐年升高，糖尿病眼病的防治任务日益严峻。
年中华医学会眼科学分会眼底病学组撰写的《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（年）》[4]作为第1版国人DR筛查、诊断和干预指南，对全科医师、眼科专科医师和眼底病专业医师的DR临床诊疗工作发挥了重要的指导作用。目前我国87%糖尿病患者就诊于眼科医疗资源极其有限的县级及以下医疗机构。部分DR流行病学调查结果显示，50%以上就诊于基层医疗机构的糖尿病患者未被告知应定期进行眼底检查，近70%糖尿病患者未接受规范的眼科检查。由此可见，我国糖尿病患者视网膜病变的筛查和有效转诊工作面临巨大的挑战。
DR筛查的主要目的是为了检测出需要转诊到眼底病专科进行诊疗的患者，便于早发现、早干预。来自瑞典的数据显示，位于Stockholm市的综合筛查项目在15年间使每年总人口DR致盲的发生率从3/10万下降至0.2/10万。英国NwcastluponTyp地区的数据也表明了综合筛查项目使DR致盲率明显下降。在我国，因地制宜地开展DR筛查服务，实现早期发现、早期干预和正确治疗，避免致盲和劳动能力丧失，对降低公共服务机构和患者的疾病负担具有重要的社会意义。
DR的诊断依赖于眼底病专科医师对眼底检查情况进行评估，需要纳入更大范围的照像视野，常常需要FFA、OCT等检查设施。而对于DR筛查，仅需拍摄眼底病变最常见的区域，可以不作准确的分期和治疗判断，但需要明确告知患者是否有病变、是否需要转诊。同时，筛查所使用的设备不宜复杂，操作力求简单，费用低以便普及推广。中华医学会眼科学分会眼底病学组的《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（年）》[4]中制定了视力筛查的标准，而眼底照像是更加精准的筛查DR的方式。鉴于我国人口众多，需要行眼底筛查的人群数量大以及生产DR筛查眼底照像设备的厂家和用于拍摄眼底的照相机种类不断增加，特制定本指南，旨在指导筛查照像的规范化操作，并规范筛查图像的判读标准。
培训的目标人群为DR筛查照相机的操作人员和筛查眼底图像的阅片人员。阅片人员可以是经过培训的眼科医师、眼科助理医师或全科医师。
二、DR筛查采用双视野眼底照像技术
早期DR主要累及后极部视网膜。目前的眼底照像方法包括单视野、双视野、三视野、七视野照像等。一项至年的荟萃分析研究结果显示，以标准30°七视野眼底图像为诊断参照，45°～60°范围的单视野、双视野、三视野眼底图像在DR筛查中的敏感性[真阳性（/真阳性+假阴性）×%]分别为66%~87%、86%~98%及66%~98%[5-7]。可见双视野图像在DR筛查中可更好地反映患者后极部和视盘区域的病变，与标准七视野图像的检查结果最为接近[8-10]。
同时，与单视野图像比较，拍摄2张双视野眼底图像的优点：（1）含有损伤威胁视力的最重要2个区域，即黄斑和视盘，且2个区域分别位于眼底图像的中心位置，能够较好地显示病变范围及体征变化；（2）双视野要比单视野覆盖的视网膜区域大，约覆盖60眼底；（3）能够帮助区分伪影及照相机自身或拍摄过程中的缺陷，如镜头污渍等。
因此，为了满足DR筛查和每次随访的准确性及便捷性，要求每只眼拍摄2张数码眼底图像。根据眼底照相机的规格，每张图像的视野为45°～60°（图1）。
照像视野1（F1）：以视盘为中心，展示视盘及以视盘为中心的45°~60°视网膜。
照像视野2（F2）：以黄斑为中心，展示黄斑区及以黄斑为中心的45°~60°视网膜。
三、眼底图像可信度评估
为了进一步统一DR筛查中眼底图像的采集和存储操作，提高DR眼底筛查的规范化，以下规定了DR筛查眼底图像采集（图2）、质量判读及存储的标准操作规范。同时，眼底图像可信度的评估需要综合拍摄位置、图像清晰程度、图像可读范围等多方面因素进行综合判断。
图1.糖尿病视网膜病变（DR）筛查双视野眼底拍摄位置示意，F1圆环示以视盘（实心圆）为中央的照像视野，F2圆环示以黄斑中心小凹（十字叉）为中央的照像视野
图2.DR筛查双视野眼底图像拍摄位置，1PD示1个视盘直径；黄色实线圆环代表距离图像中心1PD范围区域；黄色虚线圆环代表距离图像中心2PD范围区域2A示以视盘为中心（十字叉）视野的眼底图像；2B示以黄斑为中心（十字叉）视野的眼底图像
（一）拍摄位置要求：达标、勉强达标、未达标对眼底图像的拍摄位置进行评价，依据以下原则（图3，4）。
黄斑区
达标：黄斑中心凹距离图像中心1PD。
勉强达标：黄斑中心凹距离图像中心缘1～2PD。
未达标：黄斑中心凹距离图像中心2PD。
视盘区
达标：视盘中心距离图像中心1PD。
勉强达标：整个视盘距离图像中心1～2PD。
未达标：视盘中心距离图像中心2PD。
注意：有些大视盘虽然距离图像边缘也会接近2PD，但这种图像可以被认为是在达标范围内。
图3.糖尿病视网膜病变（DR）筛查眼底图像黄斑区拍摄位置标准，+示拍摄图像中心；黄色实线圆圈代表距离图像中心1PD范围区域；黄色虚线圆圈代表距离图像中心2PD范围区域3A示达标；3B示勉强达标；3C示未达标
图4.DR筛查眼底图像视盘区拍摄位置标准，+示拍摄图像中心；黄色实线圆代表距离图像中心1PD范围区域；黄色虚线圆圈代表距离图像中心2PD范围区域4A示达标；4B示勉强达标；4C示未达标
（二）清晰度要求：达标、勉强达标、未达标图像的清晰度评估遵循以下原则（图5）。黄斑区
达标：图像清晰可见。
勉强达标：图像勉强辨认。
未达标：图像无法辨认。
（三）可读范围要求：达标、勉强达标、未达标免散大瞳孔眼底照相机在拍照过程中，由于瞳孔较小或拍摄时曝光瞬间瞳孔收缩，导致眼底图像周边区域不可读或黄斑区暗影，影响眼底图像的阅读。对眼底图像的可读范围进行评价，依据以下原则（图6，7）。
达标：可读范围为整个眼底图像。
勉强达标：可读范围占眼底图像≥80%。
未达标：可读范围占眼底图像80%。
图5.糖尿病视网膜病变（DR）筛查眼底图像清晰度标准5A示达标；5B示勉强达标；5C示未达标
图6.DR筛查眼底图像黄斑区可读范围标准6A示达标；6B示勉强达标；6C示未达标
图7.DR筛查眼底图像周边部可读范围标准7A示达标；7B示勉强达标；7C示未达标
（四）整体质量的最终可信度评估：良好、尚可、差对每只眼眼底图像的整体质量进行评估，采取单独评定原则，即以“可信度评估”为最终评判指标。
对于同一只眼2张图像的拍摄位置、清晰程度、可读范围均要进行独立评估。图像的3项指标均达到“达标”，评定为整体“可信度良好”；3项指标中任何一项为“未达标”，评定为“可信度差”；介于两者之间者，评定为“可信度尚可”。
拍摄时应即刻检查所有眼底图像的质量，对于图像质量不符合要求者，应予以删除并重新拍摄。
四、DR眼底筛查及分级标准
鉴于DR筛查是在非散大瞳孔状态下进行，直接观察眼底范围有限，不能作为视网膜病变严重性分期的严格标准，故为了避免概念混淆，建议对DR筛查双视野眼底图像进行阅片并分级及评分（表1）。
糖尿病黄斑水肿（diabticmaculardma，DME）是糖尿病导致视力损伤的最主要原因之一。对于有条件的医疗机构，可以使用OCT进行检查。对于发现DME的患者，应转医院进一步诊疗。医院须为具有高年资主治医师职称以上眼科专医院医院，必须的设备包括眼压计、OCT、FFA、激光机。
五、DR眼底筛查后的转诊标准
1.DR眼底筛查1级病变无视力障碍（视力≥0.7），可不转诊，每年筛查1次。
2.DR眼底筛查1级病变有视力障碍（视力0.7），或无视力障碍但评分较前次筛查增加，应转诊医院。
3.DR眼底筛查2级以上病变无视力障碍，可继续观察；若视力0.7或评分较前次筛查增加，应转诊医院。
4.DR眼底筛查3级病变无视力障碍，可继续观察；若视力0.7或评分较前次筛查增加，应转诊医院。
5.DR眼底筛查4级病变，应转诊有医院；4级且评分达到20分，应尽快转诊。
DR眼底筛查的转诊标准还可参考中华医学会眼科学分会眼底病学组制定的《我国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南（年）》中的相关原则。
六、阅片报告
阅片报告应包括下述内容。
（一）阅片的可信度评估
1.拍摄位置：达标、勉强达标、未达标。
2.清晰度：达标、勉强达标、未达标。
3.可读范围：达标、勉强达标、未达标。
4.整体质量的最终可信度评估：良好、尚可、差。
（二）DR眼底筛查分级及评分
（三）转诊意见
1.可不转诊，每年筛查1次（2级以下病变）或每半年筛查1次（3级病变）。
2.转诊医院。
七、眼底图像拍摄及阅片常见问题
（一）无赤光或黑白眼底图像
DR筛查所使用的眼底照相机要求在成像时可以同时显示彩色和无赤光或黑白眼底图像，或具有黑白眼底图像转换功能。彩色眼底图像对于某些细微病变分辨不清时，建议转换为黑白眼底图像再次阅片（图8）。
（二）屈光补偿
对于屈光不正患者，需借助屈光补偿进行调整。屈光补偿用+、-分别补偿较高度数远视眼、无晶状体眼和近视眼。无屈光不正患者调整到0位。图像清晰度以视网膜血管走行清晰为准。
（三）眼底图像对焦要求
DR筛查眼科所使用的眼底照相机要求具有自动对焦模式。眼底图像要求对焦准确，视盘表面、视网膜主干血管、视网膜分支血管、黄斑中心凹、视网膜病变等结构均应清晰可辨。眼底图像对焦不准表现为眼底结构虚化、重影等（图5）。
（四）眼底图像曝光适度
眼底图像曝光适度即眼底图像亮度适中。眼底图像曝光过强表现为视盘苍白，视盘表面血管甚至视盘、视杯的边界不易分辨，后极部视网膜反光增强等。过度曝光时图像周边的亮区可使周边部视野模糊。若出现此情况，应减小曝光或增益后拍摄额外的图像，同时保存2张亮图和2张暗图。
（五）眼底图像成像质量缺陷
1.眼底照相机镜头或其他光学系统污迹或污斑：眼底照相机镜头污迹特点是同一人的双眼眼底图像的同一部位以及不同人眼底图像的同一部位均出现一致性的斑点状或团雾状斑块（图9），轻者不干扰对眼底图像的判断，重者可影响阅片结果，甚至可能造成误诊，如误认为是微血管囊样病变、出血斑、棉绒斑等。
2.睫毛、头发、毛发异物虚影：拍摄眼底图像时，若睑裂睁开有限或眨眼，可导致出现睫毛或毛发虚影。尤其应注意下眼睑睫毛（图9）。
图8.糖尿病视网膜病变眼底筛查图像示意8A示彩色眼底图像；8B示黑白眼底图像
图9.糖尿病视网膜病变眼底筛查图像下半部可见长度不等暗色线样条纹为患者下眼睑睫毛虚影，黄斑区内白色晕环为照相机镜头前污渍遮挡所致
3.周边黄色边缘、漏光样边缘或水滴样反光带：由于患者瞳孔较小，故拍摄眼底图像时部分区域无法完全进入拍摄范围内，眼底图像周边区域出现不同程度的黄色边缘或其他颜色的边缘（图10）；或拍摄到周边的灰尘，呈现为密集斑点状分布的水滴样反光（图11）。
图10.糖尿病视网膜病变眼底筛查图像质量对比10A示眼底图像黄斑区暗影，鼻侧黄色边缘，图像质量未达标；10B示散大瞳孔后拍摄的眼底图像，图像质量达标
图11.糖尿病视网膜病变眼底筛查图像黄斑区暗影，颞侧及颞下方大小不等的彩色水滴样反光，鼻侧黄色边缘，图像质量未达标。
（六）眼底图像存储
拍摄完成所需的眼底图像后，导出正确格式的相关图像，即应以全分辨率保存数字图像。图像存储应至少满足以下一种格式要求：DCM、无损压缩的TIFF、无损压缩的PNG和JEPG等格式。
（七）眼底图像上传
拍摄完毕的眼底图像须能够上传到电脑或网站进行自动分析、人工分析，并打印报告结果。
八、符合DR筛查的眼底照相机参数DR筛查对眼底照相机的要求包括但不限于以下内容。
1.视角≥45°；
2.免散大瞳孔拍摄应满足瞳孔直径3.0mm；
3.具有内固视标，至少满足同时拍摄以黄斑为中心和以视盘为中心的眼底图像（图1，2）；
4.屈光补偿范围为-20~+20D；
5.眼底图像类型包括彩色眼底图像、无赤光（黑白）眼底图像；
6.图像分辨率≥万像素。
（来源：中华眼科杂志,,53(12):-.）
本文经《中华医学杂志》社有限责任公司授权《国际糖尿病》转载
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