贵州白癜风微信交流群 http://liangssw.com/bozhu/12747.html古今环境和疾病谱的巨大变化对中医提出了新的挑战，在现代医疗背景下，正是中医思维指导着临床，给予中医强大的生命力。现代中医思维是以传统的四象思维作为指导，以临床实践为根基。实事求是，探究疾病本质是现代中医思维的内在核心。与时俱进，借助现代科技和医学成果，不泥于古人，以解决临床实际、提高临床疗效为本，是现代中医思维的根本目的。本文将结合临床体会浅谈现代中医思维的本质及其临床应用。
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中医经历千年的变迁，仍能在现代医学中占据重要地位，正是因为古人的智慧赋予了其强劲的生命力。然而时代日新月异，环境古今变迁，西医学诊断技术和治疗手段的发展使传统中医正面临着前所未有的挑战。那么如今的中医思维还是传统的中医思维吗？显然刻舟求剑已不是中医思维的发展模式。在多学科交叉的大环境下，中医不能固步自封，应该以更加开放的姿态，把握住时代赋予的机遇，与时俱进，实事求是，疗效试错，不断修正。本文将结合临床体会浅谈现代中医临证思维与应用，望对同道有所启迪。
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应乎四象，以实践为基础
中医思维，是象思维。《素问·五运行大论》曰：“天地阴阳者，不以数推，以象之谓也。”象思维包括观象、形象、比象、抽象。
中医首先应以观象为奠基，借助观象去了解疾病。正如丹溪在《丹溪心法》中写“欲知其内者，当以观乎外；诊于外者，斯以知其内。盖有诸内者，必形诸外”，观象是以表知里，司外揣内，是以中医传统诊断方法“望”、“闻”、“问”、“切”为基础。随着现代科技在医学中的应用，使得现代的诊断技术发生了巨大的进步，比如做胃肠镜查看胃肠道的病变，查眼底看视网膜的病变，照CT看脏器的病变。现代中医除了在传统中医的四诊观象基础上，更应借助现代科技，使所观之像得到更深入细化的扩展和延伸。
形象，是对所观之象分析、综合的思维。大多数疾病都错综复杂，非能以寒热两性一概而论，一些疾病常常会出现“真寒假热”或“真热假寒”，这时作为医者便应该根据搜集到病人的症状和体征，整合所有的信息，基于自己所学去判断和思考。
此外，在中医临床应用中，也常常会用到比象，即取类比象。比如，阿胶、鹿角霜、猪脊髓等因取材自动物，被认为是“血肉有情之品”，常被用来补虚扶弱、填人之精血，而临床验之确有良效。
同时，仅仅具有观象、形象和比象是不够的，要想成为一个优秀的中医，必须具有抽象能力，善于思考临床所见所感，去伪存真，把握疾病的动态变化和转归，体悟疾病不同发展阶段的本质，再进一步升华，上升形成系统理论。
在观象、形象、比象、抽象中，观象是能力，形象是对话，比象是实战，抽象是升华。这就决定了好的中医必须具备敏锐的观察能力，高超的阐释能力，强大的实践能力和精准的抽提能力。而所有的思维和能力都是为临床所服务的，没有实践和疗效认可的理论思维只是纸上谈兵。
例如，我们在临床中观察到很多合并糖尿病的老年患者，常出现四肢冰凉、周身皮肤干燥等症状，经过传统的滋阴润燥的方法治疗不佳。此类凉燥非常规外感而得，而是内生之燥。我们以中医的比象思维，将人体内生疾病与环境气象状态类比，以人体阳气与津液之多少类比环境温度和地表水分之多少，认为该类患者乃因体内阳气不足难以蒸发温煦，造成身冷皮燥。并基于此提出“内生凉燥”理论，临床以益气温阳通络之法治燥，屡验屡效。又如，急性链球菌感染后的肾炎及IgA肾病等多种肾脏疾病在发病前有明确的外感史，多出现咽喉痒痛红肿，且病情发展迅速，临床表现复杂。其发病机理与病情演变与风邪“善行而数变”、“其性开泄，易袭阳位”等特点十分相似，故有学者提出从风论治原发性肾小球疾病，在治疗上，临床常用治风解表之麻黄连翘赤小豆汤以治慢性肾炎水肿，用紫苏、蝉蜕等祛风解表药以防治蛋白尿。在面对此类常规治法难以获效的疾病时，应当运用中医“四象”思维去思辨，从司外揣内之观象，去伪存真之形象，与自然环境类比之比象，到理论并生化之抽象，并以临床疗效来检验。因此，一位优秀的中医人在临床中，应该以四象思维作为指导，以实践为基础，根据实际情况选方用药，以提高临床疗效为目标。
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实事求是，究疾病之本质
从古至今，凡医之大家，无一不具有实事求是的作风。历史变迁，每个时代都有着其特定的环境特点，而疾病正是与这种特定的环境特点紧密相连。
西汉末年，“其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”，再看伤寒其病，病势急，症状重，传染面积广，其更像是严重的传染病，面对这种新的大型传染病，仲景抓住其核心病机，总结其传变特点，博采众方，并创新性的运用到疾病不同的阶段，创六经辨证而书《伤寒论》。
金元时期，战乱纷繁，人民流离失所而饱受饥荒之苦，气血生化乏源，故东垣提出“内伤脾胃，百病由生”而成《脾胃论》；明清疫病流行，时人多感温热之邪，“温病学派”应运而生，故有叶桂创“卫气营血”辨证论治外感温热病。
纵观古之名医，他们无不从实际出发，不拘泥于前人的著述，对当下之疾病本质进行深入探究，并且动态地把握疾病的不同阶段的核心病机，进而创立出新的辨证系统，以指导临床实践。同理，现代背景下的疾病特点势必与古代有很大的差异，我们也应具体分析，对疾病进行重新考虑和定性。
比如糖尿病，传统认为属于“消渴”范畴，其病机是阴虚为本、燥热为标，典型症状是“三多一少”（多食，多饮，多尿，体重下降）。然而由于人们生活方式的改变，现代诊断技术的进步，以及治疗上的早期干预，现代糖尿病临床上典型的“三多一少”症状并不多见，早期2型糖尿病更多的表现为超重或者肥胖。在实践中我们也发现，用传统的“三消”理论去指导临床，降糖效果亦并不理想。因此，对疾病进行重新的分期、分类、分证，重新分析各个阶段的核心病机十分必要。
我们回溯经典，《素问·奇病论》载：“此五气之溢也，名曰脾痹。夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也。肥者，令人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，我们引入“脾瘅”、“消瘅”理论，认为2型糖尿病是从“脾瘅”发展到“消瘅”；基于临床实践，我们将糖尿病的自然演变过程分为“郁”、“热”、“虚”、“损”四个阶段，在每一阶段又可以细分为不同的证型，以具体的指导临床。这样，对糖尿病的认识就不再局限于某一阶段，而是时空的，动态的，全面的。
不仅糖尿病如此，很多疾病也面临同样问题。比如，高血压，过去就是以“眩晕”论高血压，但很多高血压患者并无眩晕症状，未必都属肝阳上亢，对高血压程度也未进行区分。我们经过大量临床实践总结出高血压的病机有“革”、“涝”、“旱”、“塞”、“肥”、“痰”、“火”、“寒”、“虚”、“瘀”十类，“革”乃血管老化僵硬，“涝”乃水湿内停，“旱”乃阴分不足，“塞”乃代谢产物壅积，“肥”乃体型肥胖，“痰”乃痰浊内生，“火”乃肝火上炎，“寒”乃寒凝脉管，“虚”乃脾肾阳虚，“瘀”乃血瘀脉阻，针对不同的病机应具体论治。此外，我们按照高血压病发展的态势，将高血压分为三个阶段，即早期脉挛急，病在气血；中期脉痉僵，病入络脉；晚期脉闭塞，病及脏腑。因此，早期当以调和气血为要，丹参饮之属也；中期当以软脉活血为要，桃红四物地龙水蛭之属也；晚期当以掘脉化瘀为要，大黄蛰虫丸之属也。我们临床据此治疗，获得了较高的疗效。因此，惟有实事求是，具体问题具体分析，选方用药方能一针见血。
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与时俱进，借科技之东风
与时俱进，就是在继承古人的基础上，把现代科技和现代医学的最新成果为我们所用。
首先，现代科技的发展，能够使现代中医借助客观指标更直观的了解和诊断疾病，扩大了传统中医四诊的范围，弥补了“望”、“闻”、“问”、“切”的主观性。糖尿病、高血压、高血脂、高尿酸血症等疾病，都可以观测到直观具体的指标。我们临床治疗疾病时，除了传统的辨证论治、整体把握疾病的偏态，即“调态”以外，也应根据这些客观指标，有的放矢的选方用药,即“治靶”。
其次，中药临床药理学已经取得了丰富的成果，如五味子降转氨酶，黄连、知母降血糖，红曲降脂，黄芪、水蛭降尿蛋白等，将这些成果回归临床，能更精准的从“治靶”上把握治疗的方向。
另外，现代最新科技的运用，也使中医中药的治疗机制得到进一步的验证。我们临床所见2型糖尿病患者，多见体型肥胖，脘腹痞满，大便黏滞不爽或臭秽，苔黄腻，脉滑数等，是典型的肠道湿热证。葛根芩连汤是治疗湿热泄利的经典方，其基本病机与肠道湿热之“态”相符，同时方中的黄连等中药具有明确的降糖证据，为降糖之“靶药”。我们把握方证，态靶结合，经方新用，用葛根芩连汤治疗2型糖尿病肠道湿热证，每获佳效。我们进一步探究其中的治疗机制，研究该方与2型糖尿病患者肠道菌群的关系。结果发现，葛根芩连汤能降低血糖且调节肠道菌群，疗效与剂量相关。这是国际上首个关于肠道菌群结构变化与中药复方疗效关系的研究，借用现代技术，我们从机制上，进一步为中医药降糖提供了确切的科学证据。
然而，与时俱进，仍然不能脱离中医思维的指导。从始至终，我们应当在中医理论的指导下，结合病机和药性特点针对性的选择方药，既从宏观上调疾病整体之“态”，又从微观上借现代医学之成果定疾病之“靶”，做到“态靶同调”。现举一病案如下：
患者老年男性，患2型糖尿病20年，西医口服降糖药及胰岛素治疗效果不佳。糖化血红蛋白（HbAc）9.0%，空腹血糖（FBG）7.57mmol/L，24小时尿蛋白.85g，小便黄、多泡沫，掌红，脉沉，舌暗红。自拟黄赤方合芪丹军蛭汤加减：黄连5g，知母45g，赤芍30g，黄芪30g，丹参5g，水蛭粉3g（分冲）生军6g，生姜5g，大枣5枚。28剂后，患者HbAc7.8%，FBG6.59mmol/L，小便泡沫较前大有减少，上方加减继服2个月，患者HbAc降至5.9%，24小时尿蛋白降至0.29g，小便泡沫消失，随访病情稳定。
此例治疗中，其态为热郁血瘀，故以知母、赤芍清其热，以丹参、黄芪活其络。同时黄连、知母苦酸制甜，黄连的主要成分小檗碱、知母的主要成分知母皂苷已经经过临床药理学研究证实具有明确的降糖作用，是降血糖的“靶药”；而黄芪补气升阳而固涩，水蛭通肾络而泄浊，是降尿蛋白的“靶药”。作为现代中医，我们应借现代科技和医学成果之东风，古方新用，古药新用，将传统的宏观视野细化到微观视野，微观定靶，增强治疗疾病的精准性。
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结语
中医思维，根于千年前的中国传统文化，经过历代医家的不断发掘和完善，去粗存精，在如今现代医疗背景下仍然具有绝对的指导意义。
四象思维的思辨，实事求是的作风和与时俱进的态度，是中医思维的核心理念。
作为现代中医，我们既要遵从传统，又要灵活变通，而非将古今疾病简单对应，墨守成规。以提高临床疗效、解决实际问题为目的，这才是发挥中医思维的意义所在。
作者：仝小林，郑玉娇，刘文科，何丽莎
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