本文原载于《中华眼科杂志》年第11期
随着我国社会经济的飞速发展，国人的饮食和生活习惯正在发生前所未有的改变，导致糖尿病等慢性非传染性疾病患者的数量激增。在我国成年人中，预计糖尿病患者已经超过1.1亿，糖尿病前期患者已超过4.9亿[1]。糖尿病对人体健康的危害源于其多系统并发症。糖尿病视网膜病变（diabeticretinopathy，DR）是糖尿病最常见的慢性微血管并发症。近几年在我国北京、上海、广东省、四川省、山东省、山西省等地开展的成年糖尿病人群横断面流行病学调查研究发现，DR在糖尿病患者中的患病率介于15.57%~43.10％之间[2,3,4,5,6,7,8]。据此推测，我国DR患者数量已高达到万~万。
但是，我国真正得到早期诊断的DR患者比例不到20%[9]。这主要是由于DR早期发病隐匿，如果不累及黄斑区，患眼可以不出现明显的视力损伤，而我国国民大多缺乏DR知识，DR防治医疗资源又相对不足，因此患者较少主动就诊。当出现明显的视力损伤时，即使再给予激光或手术等治疗，DR患眼的视功能损伤也难以逆转。因此，防治DR视觉损伤的关键与白内障防盲工作截然不同，不是"治"，而是"防"，这是唯一能够降低DR高发病率和高致盲率的有效方法。对DR的"防"包括一级预防和二级预防。一级预防是指在尚未发生DR的糖尿病人群中，针对DR发病的高危因素采取有效的措施，减少DR发生。二级预防是指对于初发的DR患者，在尚未出现症状或出现最早期症状时即明确诊断并及时治疗，避免出现严重的视力损伤。在当前形势下，加大预防DR的卫生资源投入已刻不容缓，否则DR很可能在不久的将来取代白内障，成为国人首要的致盲疾病。
DR的一级预防和二级预防工作"主战场"不在二、三级医疗机构，而在社区。面对DR日益高发和高致盲的态势，有志于DR防治工作的眼科专业工作者应及时下沉到社区基层，与基层医疗机构的公共卫生和临床医务工作者、社区卫生相关服务人员一起，积极开展社区DR的筛查和早期干预工作。
一、充分利用社区居民的健康档案
年以来，随着医药卫生体制改革的深化以及《国家基本公共卫生服务技术规范》的推进落实，我国已建立起较为完整的居民健康档案，这对于糖尿病等慢性病的防控具有重要的支撑作用。年发布的《国家基本公共卫生服务技术规范》明确规定了由国家和各级政府的财政投入来保障，由各乡镇卫生院、村卫生室和社区卫生服务中心（站）来完成，对我国2型糖尿病患者开展健康教育和眼病管理。至年底，全国纳入糖尿病居民健康档案管理的人数已经达到万。
充分利用这些由政府保障的社区居民健康档案项目，是提升我国预防DR能力最便捷有效的手段。这是因为：（1）许多糖尿病患者是在建立社区居民健康档案的体检中被确诊，此时多数人尚未发生DR，是开展DR一级预防的目标人群。（2）建立社区居民健康档案是卫生行政部门下达的指令，基层卫生工作者必须完成工作，依靠政府项目集中开展DR的早期筛查和干预将事半功倍。
（3）目前我国基层卫生工作者无论是人数还是技能，均无法满足数量迅速增长的糖尿病患者的服务需求。眼科专业人员直接或间接的参与将大大提升糖尿病患者健康档案完成的效率和质量，必然受到基层卫生单位的欢迎。（4）建立社区居民健康档案时，其提供的是免费检查，居民依从性高。（5）社区居民健康档案中的全身检查和辅助检查结果可用于了解当地糖尿病患者的特征。（6）在建立社区居民健康档案时进行专题健康教育服务，可提高居民对DR的了解和认识。
鉴于此，向有志于DR防治工作的眼科专业工作者提出建议：（1）靠政府要资源：了解本地区基本公共卫生服务技术规范，熟悉其中关于糖尿病管理的内容，与卫生行政部门加强沟通，适时提出合理化建议，补充和完善DR防治的相关项目。（2）下社区助建档：主动下基层，为乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）的眼科或全科医师提供技术指导，提升社区DR筛查和健康管理的质量，并积极参与社区糖尿病眼病健康宣教。（3）建机制促转诊：二、医院眼科可建立绿色通道，对基层工作者在筛查中发现的可疑DR患者及时有效转诊，并迅速评估患者DR病情，给予正确的处理。对于眼科专家而言，既可通过社区居民健康档案获得本地区DR相关因素的珍贵第一手资料，进而提出适宜的工作方案，降低DR致盲率；又可从社区居民健康档案中找到最早期的DR患者，通过优质的转诊服务，提升患者就诊的依从性和自身的服务能力，推动DR的基础和临床研究。
二、逐步建立社区DR筛查规范
DR的社区筛查属于二级预防。必须指出，在社区中开展的是DR筛查，而不是DR诊断。筛查是指在人群中采用无伤害、低廉且易被接受的筛查试验，将表面健康但实际已患病或可能患病者从无病者中区分出来。筛查试验应具有高敏感性，筛查阳性者再通过高特异性诊断试验确诊[10]。社区DR筛查模式的建立需要明确3个问题。
1．筛查工具：
在国际眼科理事会（InternationalCouncilofOphthalmology，ICO）提出的糖尿病眼病防治指南中，明确提出免散大瞳孔（散瞳）眼底照相可作为DR的筛查工具[11]。该技术具有明显的优势：（1）可由经过培训的非眼科专业人员完成眼底图像采集工作；（2）图像可长期储存和反复分析使用；（3）可客观比较同一受筛查者、不同受筛查者、不同筛查者之间的筛查结果；（4）可用于网络传输下的远程筛查等；（5）糖尿病居民不必承受散瞳带来的不适，还能从眼底照相图上直观看到自己的视网膜病变，可提高对DR的认知度和定期参与DR筛查的依从性。
2．远程筛查：
在欧美地区大量社区和眼科中心已开始使用DR远程筛查[12,13]。在我国上海等地区，也已初步开展了DR远程筛查的工作实践[14,15]。社区远程筛查模式可将基层社区医疗资源充分应用起来，让糖尿病居民真正能就近接受筛查，大大提高了他们定期参加DR筛查的依从性，尤其适用于偏远地区，也减少了眼科医师往返社区花费的时间和费用，极大地提高了筛查效率。随着自动化DR图像识别软件、移动APP（application）辅助手机端图像数据采集技术等的不断完善[16,17]，社区DR远程筛查必将得到广泛使用。
3．筛查的成本效益和频次：
目前公认社区DR筛查可以发现大量仅有微血管瘤的早期DR患者，通过早期干预，减少视力损伤，具有良好的成本效益[18]。美国糖尿病学会建议成人1型糖尿病患者在糖尿病发病5年内应接受首次眼科散瞳检查，2型糖尿病患者一经确诊，应尽快进行眼科散瞳检查[19]。对于眼底检查正常者再次接受DR筛查的时间间隔，需要综合考虑DR的发病规律和卫生服务资源的投入，国内外研究争议较大。总体而言，对于眼底仍然正常或处于DR发病低危期的患者，目前尚无充分证据支持社区DR筛查间隔可以延长到1年以上[20]。而对于已出现早期DR的糖尿病居民，随访频次必须增加。
三、有效实施社区DR早期干预
在社区中开展的DR早期干预并不是指临床上针对非增生期DR给予的药物或激光治疗，而是针对DR相关全身高危因素采取有效措施，其目的是减缓DR的发生和发展。这项工作必须建立在相关基础上。
1．紧密结合内科治疗：
DR多发生在血糖和血压控制不良的患者，DR转归或回退多发生于低血糖、低血清甘油三酯水平患者[21,22]。严格控制血糖、血压和血脂水平，能有效降低DR的发生和进展风险。因此，借助在社区居民健康档案建设过程中得到的糖尿病人群全身检查信息，在评估患者的视觉及眼部检查情况后，眼科工作者应与内科，尤其内分泌科医师加强合作，在对血糖控制情况、全身状况以及全身用药情况等进行全面监测、分析、评估的基础上，对糖尿病居民作出全面完整的健康决策，并制定个性化随诊计划。同时，也要不断提醒内分泌科医师重视糖尿病的眼部并发症，请他们协助提醒并动员糖尿病居民进行规范化的社区DR筛查。
2．大力推动健康教育：
在DR的各级预防工作中，健康教育是非常重要的组成部分。其目的在于提高糖尿病居民对DR的认识，改善生活行为，提高DR人群对社区筛查和早期干预的依从性。DR健康教育内容应涵盖糖尿病和DR的临床表现、并发症和治疗原则，糖尿病饮食的基本知识，糖尿病患者合理的生活行为，糖尿病和DR的用药须知，糖尿病和DR患者的自我检测，社区DR筛查的常用方法等。在我国社区开展DR健康教育还应结合《国家基本公共卫生服务技术规范》中健康教育服务规范、老年人眼健康管理规范等。建议眼科专业工作者加强与社区基层全科医师、家庭医师的联系，指导他们开展系统健康咨询和指导；或直接进入社区担当宣传科学健康生活方式的布道者，用自己的专业知识去帮助、说服和引导患者逐步建立健康的生活方式，提高居民对疾病的认知程度和对社区DR筛查的依从性。
综上所述，结合社区居民健康档案的建立，尤其其中的糖尿病管理规范、健康教育服务规范等开展工作，是在社区糖尿病人群中积极推行DR筛查和早期干预的有效途径。眼科专业工作者应利用社区基层行政和卫生资源，逐步建立社区与医疗机构间无缝对接的协作机制，通过明确的工作规范开展社区DR筛查，紧密结合内科治疗，并大力开展DR相关的宣传教育，有效实施社区的DR早期干预，从而积极应对DR高发病率和高致盲率的严重态势。
参考文献（略）
（收稿日期：-04-26）
（本文编辑：黄翊彬）
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