心电图宽QRS波三步鉴别法精简版

宽QRS波的鉴别诊断是一盘很大的棋（黄元铸老师甚至把它写成了一本书叫《宽QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断》，共页，有兴趣可以拜读）。

这样看来虫哥即便想下这盘棋，估计亲们都不一定有兴趣看，这个确实不可能在一篇文章里写完，所以虫哥想到了精简版——室上速伴差传和室速的简要鉴别诊断。

1.室上速伴差传和室速的鉴别窍门之一：I导主波向下、AVF主波向下，几乎就能肯定是室速。

2.室上速伴差传和室速的鉴别窍门之二：胸导所有导联方向基本一致，要么全向上、要么全向下，或者V6S波很深比R波还长，几乎就能肯定是室速。

3.室上速伴差传和室速的鉴别窍门之三：如果AVR导联是一个单向R波（就是无q，无S波）或者有一个宽大的Q波，几乎就能肯定是室速。

符合上面任一条就是室速，要是不幸一条都没找到，宽QRS心动过速你押宝是室速，这有80%的胜算机率。

注意虫哥的措辞，几乎肯定是，不是%就是，心电图就是一门统计学，虫哥收集的病例里多得是符合上面3条但是不是室速的，当然这个是小概率事件。OK。打完收工，亲们现在就已经学成下山，可以仗剑闯江湖了（等等，书上一直说房室分离、什么夺获波，什么融合波这个虫哥为什么不讲？别急，如果亲们有兴趣，现在进入解说部分）。

现在来讲为什么！虫哥猜看完看完这个帖子，大致会有3类看法。第一类人会说：简直胡来！这样做法误人子弟！

恭喜你，能有这种看法，您一定是心电老鸟，但是鸟在高处不胜寒，这类人已经达到很高的高度，但是他有时会猜不到大家都想要些什么。

虫哥举个例子，医院一个心电图老主任对规培生讲宽QRS波的鉴别诊断，虫哥也混进会场，老主任水平确实很高，一个半小时的课程，知识点如排山倒海般涌来。虫哥听得如醉如痴，但是底下的一百多个规培生睡觉的睡觉，聊天的聊天，玩游戏的玩游戏，看小说的看小说，只有一个小妹妹从头到尾认真的做笔记，后来她问了虫哥一个很悲催的问题，是不是心率快的就叫室速？看来这不是一场双赢的游戏，老主任浪费了备课和讲解的时间，规培生浪费将近两个小时的听课时间，错就错在他不知道底下的学生需要什么。

第2类人也许会问虫哥，为什么电轴无人区要考虑室速，为什么这个电轴用I、AVF导联，不用I、III导联判定，为什么AVR导联粗钝大R波或q波宽大有切迹考虑室速，什么地方的激动点会出现胸导主波同上同下，Vi/Vt的意义到底在哪儿，好用吗？

Brugada四步法，AVR四步法，Vereckei四步法到底哪个更好，什么是左兔耳征？室房逆传文氏阻滞心动过速不中止一定是室速吗？为什么虫哥不讲经典的房室分离鉴别方法？

OK。您的问题会把虫哥累死，不过您能问出这样的问题代表您已经是心电熟鸟了，您一定可以自己找到答案，可以参看《黄宛临床心电图学》宽窄QRS波鉴别诊断章节，还不过瘾可以看看黄元铸老师《宽QRS波心动过速的诊断与鉴别诊断》，其他相应的问题可以到万方上索引一下。

这里虫哥只回答一个问题：我们的Brugda大师就很聪明，他在推出Brugda四步法时就只把房室分离放在第3步（差点就把它压了箱底了），为什么？

不好用呗，基本都看不到P波了，很多都埋在R波T波里面，能够有足够的自信鉴别出什么胖T、裸T，能够从一些小切迹中找到P波蛛丝马迹，都是超级老鸟了，就像我们的山羊老师，手中无剑心中有剑的境界不是谁都做得到的，所以这个方法还有什么Vi/Vt对新手来说真不实用。

当然运气好时有些房室分离还是比较容易看出来，那不用白不用。更多时候在急诊我们扫几眼就得有个大致方向，等你慢慢吞吞鉴别出来，基本黄花菜都凉了，所以建议亲们先用虫哥三步法，不行直接按室速处理。

第3类人的问题可能让人大跌眼镜——什么叫室上速，什么叫室速？什么叫宽QRS波？为什么这个要鉴别诊断？

很不幸您的水平还处于心电幼鸟或丁香小白阶段，不过您提的问题很好有代表性，正是要虫哥重点解释的地方。

我们照例先来熟悉下窦性心律的传导过程。

广义的室上速包括房速、房扑、房室结折返性室上速、交界性心动过速、房室折返性性室上速等等。大家看它们的传导方向和窦性心律一样经过房室结—希氏束—左右束支—浦肯野纤维—心肌，所以一般它们是窄QRS波。

而室速是在心室内的大折返，一般都和正常传导路径不同，所以一般是宽QRS波。

但如果患者本身就有左束支或右束支传导阻滞，或者因为室上速产生室内差异性传导（所谓室内差异性传导就是由于心率太快左右心室除极的不同步产生了左束支或右束支阻滞图形），那就成了宽QRS波心动过速了。

好了，既然他们都长的差不多，有时心率也都差不多，那干嘛要鉴别？

亲们看下图：都长的太不多，位置也差不多，那干嘛要鉴别？黄色那个是炎性假瘤，红色那个是癌，预后不一样，所以要鉴别。

室速比室上速更容易转成室扑室颤，预后不一样，所以要鉴别。

有一点要注意，有一类逆向型AVRT，大家看它的传导方向和窦性心律是相反的。这个和室速很相似，理论上如果只有发作时候的心电图，很难与室速区别开。

最后要告诉亲们，虫哥以上所讲的都是很浅显的理论，甚至有些严格追究起来是错的，虫哥说了精简版就是阉割过的，甚至还带病毒木马，不过人在江湖与其一招都不会，还不如学点歪招防身，亲们说对吗？

本医院心血管内科郑炜平副主任医师（丁香园四叶虫版主）。

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