屋漏偏逢连夜雨老年黄斑病变又遇视

5月20日，一大早从河北怀来农村来了一位老年男性患者，74岁，右眼突然视物不见24小时余。高血压病史2年（未系统治疗）血压：/95mmHg，双眼白内障术后3年，左眼黄斑病变2年。眼科检查：视力：右眼：光感，左眼：0.02，眼压：右眼：15mmHg,左眼：16mmHg。右眼瞳孔轻度散大，直接对光反射消失，间接对光反射存在，左眼瞳孔对光反射正常，双眼人工晶体位正。

眼底照：右眼视网膜弥漫性苍白色混浊水肿，后极部尤为明显，黄斑中心凹呈樱桃红斑

眼底照：左眼玻璃体可见大量星状小体，隐见黄斑水肿。

眼科B型超声检查:提示左眼玻璃体混浊，星状小体。

OCT提示：右眼视网膜内层水肿，反射增高，遮蔽视网膜外层反射；左眼老年黄斑病变伴水肿。

患者拒绝眼底荧光造影检查，但是通过上述检查我们可以初步诊断：1、右眼视网膜中央动脉阻塞2、左眼老年黄斑病变伴水肿3、双眼人工晶体眼4、高血压。由于发病后就诊不及时，告知患者右眼预后差（视力提高不确定），拒绝入院治疗，只能建议控制血压，口服扩血管、改善微循环药物。同时建议左眼行抗VEGF治疗，改善黄斑水肿尽可能提高视力，以达到生活自理水平。

一例病例引发的思考，想通过该病人的情况和大家一起认识一种眼科急症——视网膜中央动脉阻塞（CRAO）。

视网膜中央动脉阻塞（CRAO）是导致突然失明的急症之一，由于动脉痉挛、栓子栓塞、动脉内膜炎或动脉粥样硬化等原因引起。除非阻塞为时间极短，而且及时解除阻塞，否则将永久性视力障碍。

多数病例的致病因素包括：

（1）动脉粥样硬化：常为筛板水平的视网膜中央动脉（centralretinalartery，CRA）粥样硬化栓塞所致。（2）视网膜中央动脉痉挛：见于血管舒缩不稳定的青年人，早期高血压患者，也可发生于有动脉硬化的老年人。（3）视网膜中央动脉周围炎：与全身性血管炎有关。（4）CRA外部压迫：如青光眼、视盘埋藏性玻璃疣、眼眶创伤、球后肿瘤或出血压迫等。（5）凝血病：如S蛋白或C蛋白缺乏、抗凝血酶III缺乏、黏性血小板综合征、妊娠、口服避孕药等。（6）栓子栓塞：约20%～40%的CRAO眼视网膜动脉系统内可查见栓子。

典型症状

1.视力：突然丧失，可仅存光感或无光感。

2.眼底

（1）视盘色淡，边缘模糊，后期萎缩苍白。

（2）视网膜动脉细如线状，血栓可呈节段状或念珠状。

（3）视网膜后极部呈乳白色混浊水肿。

（4）黄斑呈樱桃红色。

（5）压迫眼球无动脉搏动出现。

（6）发病数周后，视网膜水肿消退，血管更细且伴以白鞘或形成白线。

眼底荧光素血管造影（FFA）：阻塞后数小时至数日，表现为视网膜动脉充盈时间明显延迟或可见视网膜动脉充盈前锋。视网膜动脉管腔内荧光素流变细，可呈节段状或搏动性充盈。一些患眼黄斑周围小动脉荧光素充盈突然中断如树枝折断状，形成无灌注区（图14-3）。数周后，视网膜动脉血流恢复，FFA可无异常表现。

CRAO超过分钟（4h）则产生几乎全部视神经萎缩。因此，应尽早尽快予以抢救性治疗，包括降低眼压的措施，如眼球按摩、前房穿刺术、口服乙酰唑胺等，使栓子松动向末支移动；吸入95%氧及5%二氧化碳混合气体；球后注射（妥拉苏林）或全身应用血管扩张剂，如亚硝酸异戊酯或硝酸甘油含片；全身应用抗凝剂，如口服阿斯匹林等；如疑有巨细胞动脉炎，应给予全身皮质类固醇激素治疗，预防另一只眼受累。此外，应系统性查找全身病因，对因治疗。也有报道经动脉溶栓疗法，经眶上动脉注入纤维蛋白溶解剂，逆行进入眼动脉和CRA，药物在局部达到高浓度，约半数患者视力提高。

对大家的重要提示：视力不明原因的突然下降，一定要及时就医，尤其是老年人，也许这就是眼科急症的表现。

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