糖尿病视网膜病变与OCT血管造影临床

题：糖尿病视网膜病变与OCT血管造影：临床表现及展望。

全世界约有3.47亿人患有糖尿病（DM）。据预测，到年，全世界糖尿病的患病率将增加到4.3亿人。糖尿病视网膜病变（DR）是一种以微动脉瘤（MAS）、毛细血管不灌注和视网膜内缺血为特征的糖尿病微血管病变。它可引起多种并发症，如糖尿病性黄斑水肿（DME）和糖尿病性黄斑缺血（DMI）。特别是毛细血管非灌注损伤视网膜内神经胶质组织的营养，缺氧增加血管内皮生长因子（VEGF）的表达，促进血管生成和血管通透性增加。糖尿病黄斑病变是由血管内皮生长因子介导的因子和炎症介质联合作用引起的。DME发生时，高血糖水平导致毛细血管病变，影响血液供应到视网膜。这种疾病的一个特点是血视网膜屏障的改变，其特征是周细胞丢失和内皮细胞-细胞连接破裂。目前已经建立了多种治疗DME的方法，如局灶性光凝和抗血管生成治疗等，这些治疗方法在治疗DME方面取得了很好的效果。

荧光素血管造影被广泛认为是诊断和治疗DR的重要工具。然而，它需要静脉穿刺，虽然注射后有关的过敏反应和死亡的报告很少，但仍有报道。此外，该技术成本高，耗时长，需要至少10分钟才能完成采集。尽管如此，它仍然是分析DR的黄金标准。光学相干断层成像（OCT）的发展使眼科学发生了革命性的变化，并提供了一种快速、无创的方法在显微镜水平上评估视网膜结构。谱域OCT（SDOCT）已成为检测DR患者的重要工具。

OCT血管造影通过运动对比成像实现视网膜和脉络膜循环的无创成像。这种相对新颖的成像技术获得了高分辨率的体积血流信息，并在几秒钟内生成了血管造影图像。OCT血管造影来自同一区域的OCTB重复扫描，同时评估结构和血流情况。

与时域OCT（TDOCT）相比，SDOCT具有较高的成像速度，使得对结构和血流的成像成为可能。几种OCT衍生技术已经成功地应用于活体人眼微循环的成像，如相位方差OCT（PVOCT）、相位对比度OCT（PCOCT）和分裂频谱振幅去相关血管造影（SSADA），本文将对这些技术进行讨论。

本文旨在描述和讨论OCT血管造影的不同概念，以及OCT血管造影在DR和黄斑病诊断中的作用。

自从年首次应用于眼科以来，OCT越来越多地被应用于临床实践和眼科研究中。OCT血管造影是OCT技术的进步，通过检测血流来评估微血管。本文描述了不同的OCT血管造影平台和分段算法，其中第一个商用OCT血管造影系统是RTVueXRAvanti（Optovue，Fremont，CA）的AngioVue软件。3×3mmOCT血管造影可以提供比现有的成像技术更高分辨率的图像。SSADA旨在提高信噪比。OCT血管造影技术的应用进一步加深了对视网膜和脉络膜血管疾病的认识。

应用SSADA，Spaid和同事在体内显示了浅表毛细血管丛（SCP）和深毛细血管丛（DCP），后者包括中间毛细血管丛。因此，OCT血管造影可以增加对可能影响视网膜微循环不同层次的缺血条件的理解，如棉绒斑、急性黄斑神经视网膜病变（AMN）、急性旁中心中层黄斑病变（DCP缺血）和黄斑毛细血管扩张症（MacTel）2型。应用扫描源OCT技术（SSOCT）治疗MacTel2患者的报道已经显示出视网膜内的结构异常，例如内界膜覆盖的视网膜空化和外层视网膜异常，包括以前没有被荧光素血管造影发现的光感受器椭圆球的破坏。

AngioPlexOCT血管造影仪（卡尔蔡司，都柏林，加利福尼亚州）将CIRRUSHDOCT扫描速度提高到每秒68，A扫描，并引入了一种名为Fast-Trac视网膜跟踪技术的跟踪软件。标准扫描模式包括3×3和6×6mm的OCT血管造影。血管造影图像是使用一种复杂的算法生成的，该算法分析同一位置重复B扫描的强度和相位信息的差异。在多个相邻位置重复该过程以生成面向血管纵向剖面观察的流量。该算法被称为OCT微血管造影复合体（OMAG）。AngioPlex和AngioVue在临床实践中进行了比较，结果表明AngioPlex时间更短，提供了更多可用于分析的图像，运动伪影较少。另一个SDOCT血管造影设备是NIDEKRS-3（NIDEK，日本爱知），它提供的扫描范围从3×3到9×9mm，此外，可自动生成12×9mm全景图像。

SSOCT技术比传统的SDOCT技术使用更长的波长红外光（nm）。这项技术可以通过混浊组织，增强了对组织的渗透和成像，并且对被摄者是不可见的。DRIOCT（TritonSSOCT；Topcon，日本东京）成像系统，包括亚特兰蒂斯原型技术，可以在健康和患病的眼睛中每秒获得10万次A扫描。体积OCT扫描可以在3×3mm视野下获得，大约占OCT总扫描时间的4s。每个B扫描位置重复扫描4次。检查范围可扩大到6×6mm（TritonSSOCT和亚特兰蒂斯OCT），甚至可扩大到12×9mm（仅限于亚特兰蒂斯原型）。所使用的算法称为OCTA比率分析（OCTRA）。它是基于比率计算的，在这个比率计算中，整个光谱是完整的，因此，轴向分辨率是保持不变的。与基于微分的方法相比，该方法在提高灵敏度的同时，也比基于幅度去相关的方法具有更高的灵敏度。Stanga等人用TritonSSOCT平台研究了糖尿病性黄斑病变和PDR。作者的结论是，它提供了更多的关于NV在视盘（NVD）和超过半数其他地方（NVE）中的定位和形态的信息，表明与荧光素血管造影相比，研究后极改变是一项非常好的技术。

OCT血管造影可以评估视网膜和脉络膜微循环，识别包括DR在内的许多视网膜疾病的解剖表现。这项技术允许研究视网膜深层，而传统的荧光素血管造影只显示浅表层。因此，OCT血管造影已经被用来帮助诊断DR相关的并发症，但需要进一步的报告，以扩大我们对DR发病机制的了解。

OCT血管造影证实了许多与DR有关的临床表现。结构OCT血管造影在DR的不同阶段识别不同的病变。OCT血管造影不依赖注射，这有助于提供关于无荧光素渗漏的毛细血管的详细信息。

Ishibazawa等人认为OCT血管造影技术可用于研究微动脉瘤的起源，可描述为视网膜内局部扩张囊状或梭形的毛细血管（图1）。

尽管鉴定方法有所改进，但有报告显示，微动脉瘤的数目明显低于传统血管造影所获得的数目，但OCT血管造影还具有将这些病变定位到其确切的视网膜内深度的额外好处。Miwa等指出OCT血管造影仅检出41%±16.1%的荧光血管造影图像中的微动脉瘤。使用6×6mm的OCT血管造影，一些作者无法可靠地识别微动脉瘤，原因可能是其相对较低的流量和扫描浓度。造成这一结果的另一个原因可能是微动脉瘤毛细血管壁或周围组织的局灶染色，在荧光血管造影图像中可以清楚地识别它们，但在OCT血管造影却不能，因为这些因素与红细胞运动无关。

其他DR临床表现，如小动脉壁染色、新生血管和视网膜内微血管异常（IRMA），在OCT血管造影和荧光素血管造影上有不同的表现。血管壁染色和小动脉狭窄表现为OCT血管造影上微循环管径的明显缩小。IRMA被描述为扩张的终末血管被毛细血管丢失所包围，OCT血管造影和荧光素血管造影描述相似（图2）。

OCT血管造影清晰地显示了视盘（NVD）上的新血管，在最初的抗血管内皮生长因子治疗后，这些血管持续为螺旋、环状和不规则的结构。视网膜NV主要是通过观察内界膜上方的血流信号来检测的。荧光素血管造影上的高荧光病变为MA，而OCT血管造影显示为NV。这些信息可以帮助我们理解为什么有些PDR和玻璃体出血患者在荧光素血管造影中没有明确的NV，由于这种方法并不总是能识别所有的NV。

参考原文献：

deBarrosGarciaetal.IntJRetinVitr()3:14

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