岐黄学术视网膜脱离

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视网膜脱离(retinaldetachment)是视网膜神经上皮层与色素上皮层之间的分离。胚胎学上，视网膜的神经上皮层和色素上皮层分别由视杯的内层和外层发育而成。正常时，两层之间除在视盘边缘与锯齿缘处有紧密连接外，其余部分需依赖色素上皮细胞微丝状突触(villiofthepigmentepithelialcell)包绕感光细胞外节，以及黏多糖物质的黏合而疏松地附着在一起，视网膜才能发挥其生理功能。

1主诉

眼前幕帘遮挡感伴随眼前漂浮物或某一方的闪光感。累计黄斑时视力急剧下降，同时可伴视物变形。周边部视网膜脱离者可仅有漂浮感或闪光感，甚至无任何症状。

2症状

多数病例突然发病，有视力下降或眼前黑影遮挡，不少病例曾有飞蚊和闪光感等前驱症状。

(1)飞蚊：患者诉眼前有黑影飘动，黑影呈烟雾状或点、片状，形态常变换，很似小虫飞舞。飞蚊为玻璃体后脱离的体征。

(2)闪光感：闪光感也可能是视网膜脱离的先兆，应与飞蚊症一样给予足够的重视。

(3)视力障碍：不少视网膜脱离可以无任何先兆，视力下降是首发症状。视力改变因脱离的部位及范围而不同，后极部视网膜脱离有突然发生的视力显著下降。黄斑部的浅脱离除视力减退外，还有视物变形及小视症。周边部视网膜脱离时可以无自觉症状，只在脱离范围逐渐扩展，波及后极部时始觉视力障碍。

(4)视野改变：与视网膜脱离范围相对应的部位有视野缺损。视网膜脱离后有的患者觉察到黑影自某一方向如幕布状逐渐扩展。颞侧视网膜开始脱离的病例比较常见，它引起的鼻侧视野缺损区恰好在双眼视野范围内，有时不易察觉，常在遮盖一眼时始被发现。又如下方视网膜脱离时，上方视野出现缺损，但一般人向上看的机会较少，还因上方视野被上眼睑遮盖，故上方视野缺损也可被忽略。

3分类

（1）孔源性视网膜脱离

指通过一个或多个全层视网膜裂孔，液化玻璃体进入视网膜下腔，造成神经上皮层和色素上皮层的分离。

引起孔源性视网膜脱离的三要素：玻璃体液化、视网膜裂孔和玻璃体视网膜牵引。

高危因素：高度近视眼（高度近视视网膜变薄、变性，自发产生裂孔）、老年、眼外伤（有眼部外伤，力量出传到至视网膜，将其撕裂）、无晶状体眼、人工晶状体眼、一眼已有视网膜脱离史、有视网膜脱离家族史。

（2）非孔源性视网膜脱离

少数视网膜脱离没有裂孔，包括有：渗出性视网膜脱离、牵拉性视网膜脱离。

A.渗出性：

可以是全身性血液循环障碍的眼部表现，或是由于某些眼部疾病影响了脉络膜血管或视网膜的血液循环，脉络膜血管通透性增高，渗出液潴留于视网膜色素上皮与视网膜神经上皮之间的潜在腔隙，同时眼内体液动力的平衡失调所致。

病因：继发于全身疾病（如高血压、肾病、妊娠期高血压疾病等）及眼部疾病（如交感性眼炎、原田病等）。常见于葡萄膜炎，尤其是小柳-原田病，由于脉络膜炎症导致大量渗出液聚集在视网膜下，导致脱离。

B.牵拉性：

由于玻璃体内机化条索牵引造成的视网膜脱离。

往往由于外伤和出血性眼底病引起，常见于增生性糖尿病视网膜病变、玻璃体积血长期没有吸收等病例。

4病例介绍

患者，男，13岁，因右眼被足球撞伤5d后视力突然下降来我院就诊。

专科检查:戴镜视力:右:光感，左:0.8右眼下方光定位无，红绿色不可辨，右眼前段(－)，瞳孔直径约4mm，直接对光反应迟钝晶状体后囊混浊，玻璃体混浊，右眼底检查见视网膜灰色隆起，上方鼻侧视网膜向下方颞侧卷曲、折叠，上方色素上皮层裸露，仅颞下方7:00～8:00方位周边部可见正常视网膜，视乳头及黄斑结构窥不见。

B超:右眼视网膜全脱离、卷曲。

入院诊断:(1)右眼视网膜脱离;(2)右眼视网膜巨大裂孔;(3)右眼钝挫伤;(4)右眼外伤性白内障。

患者于-11-21在全麻下行右眼白内障超声乳化摘除+玻璃体切除+视网膜复位+硅油注入术，术中见9:00～7:00方位视网膜锯齿缘离断，视网膜卷曲成团，小心切除视网膜内外表面玻璃体，解除玻璃体对视网膜的牵引，注入重水，平伏视网膜，直视下激光光凝封闭视网膜裂孔，行气体-重水交换，注入硅油。患者术后第4天矫正视力:右眼+11.00DS/+1.25DC×°→0.2，视网膜复位。

研究发现，视网膜巨大裂孔多是特发性的，外伤高度近视、无晶体眼、人工晶体眼及年轻人是发生视网膜巨大裂孔的危险因素，约25%与外伤有关。巨大裂孔视网膜脱离手术后视力的好坏主要取决于黄斑区是否脱离，因此要获得较好的视力预后，早期诊断尽早手术治疗仍是关键。

5高度近视MHRD的预后及预防

黄斑裂孔性视网膜脱离（macularholeretinaldetachment，MHRD）是指因高度近视性黄斑裂孔导致的视网膜脱离，是高度近视常见的并发症之一，会对高度近视患者的视力造成严重影响。

影响高度近视MHRD的预后因素有很多，Lim等对例高度近视MHRD患者进行了玻璃体切除术（parsplanavitrectomy，PPV）后预后因素分析，结果发现视网膜解剖复位和黄斑裂孔闭合的程度是改善视力的关键。Ripandelli等研究显示，已经发生了玻璃体完全后脱离的MHRD患者术后视力的提高较玻璃体未完全脱离的MHRD患者更为显著。此外，眼轴长度过长（＞30mm）和后巩膜葡萄肿的形成则是预后不良的2个最主要的因素。Ikuno等研究显示高度近视并发牵拉性黄斑病变的患者，应在黄斑裂孔还没形成时行玻璃体手术干预，这可以明显提高术后视力，而一旦发生了MHRD则预后普遍较差。因此，早期检查和早期手术治疗在预防MHRD和提高预后方面至关重要。随着OCT技术的不断成熟，增加了MHRD早期检出的可能性，高度近视并发牵拉性黄斑病变的患者可通过定期随访，利用OCT检测评估玻璃体牵拉的程度，及时有效地评估患者发生MHRD的可能性，对高危患者及早手术干预治疗。

6治疗

(1)孔源性视网膜脱离

a.急性孔源性视网膜脱离危及黄斑中心凹者应卧床休息直到实施急诊手术。术式包括视网膜冷凝、巩膜扣带术、激光光凝、充气性视网膜固定术、玻璃体手术等。

b.未影响到黄斑的孔源性视网膜脱离应及早修复。

c.陈旧性、无症状的视网膜脱离可长时间保持静止。可择期手术或密切观察。

(2)渗出性视网膜脱离

治疗原发疾病，脱离视网膜可自行复位。

(3)牵拉性视网膜脱离

需行玻璃体视网膜手术治疗。必要时联合激光或冷凝术。

7复发性视网膜脱离

（1）复发性视网膜脱离是指经过手术治疗，视网膜完全复位(按Foster等定义，视网膜下液完全吸收为视网膜复位)，3d后再出现视网膜下液或视网膜神经上皮层和视网膜色素上皮再分离。

（2）视网膜再脱离原因：a.增生性玻璃体视网膜病变b.新裂孔形成c.原裂孔封闭不良d.遗漏裂孔e.医源性视网膜裂孔f.脉络膜脱离（张钰洁／文；覃贤梅／编辑）