惟视讲堂徐格致教授严重增殖性糖尿_视网膜色素治疗

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编者按4月18～19日，医院举办了《新生血管性眼病的基础与临床新进展》学习班，来自全国各地的眼科专家进行了精彩的演讲。医院的徐格致教授结合手术录像为大家讲解了关于严重糖尿病视网膜病变的手术思考，我们对徐教授的精彩讲课进行了整理，分享给大家共同学习。

糖尿病视网膜病变手术是个经典话题，随着近年来眼底病手术水平的发展，以及抗VEGF药物的问世，糖尿病视网膜病变手术的预后已经有了很大程度的改善。随着眼科医生经验的增长，对该手术的观念也有了很大的改善，比如对联合手术的态度等。

仔细研究可以发现，糖尿病视网膜病的增殖膜形成有一定的规律，常常沿着血管弓环形分布，有时可以形成一个完整的环形收缩；或者沿着视乳头扩展收缩，可能将黄斑拉向视乳头。这类形成严重增殖膜的患者多数比较年轻，多数没有经过全视网膜光凝治疗。我们的观察也发现可能这类患者女性偏多。

视网膜前的机化增殖有以下几种典型的：1.点灶状或线状与视网膜粘连（如左图）；2.片状与视网膜粘连，视网膜光滑；（如中图）；3.片状与视网膜粘连，视网膜不光滑（如右图）。如果我们熟悉增殖膜通常与视网膜之间的关系，有助于我们在手术中进行增殖膜与视网膜的分离。

在临床手术中，我们常用的增殖膜分离方法有以下几种：1.Segmentation（分割）2.Delamination即一层一层去除；3.Enbloc就是成块，完整的去除。4，用切割头切除，也是目前临床上医生的常用方法，用切割头可以起到“钩、剪”的作用，目前应用的高速切割头的效果比较好。5.在极度困难的情况下，依然需要借助双手操作。

手术中找到可能产生玻璃体后脱离的空间，对于手术来说也是十分重要的，可能存在玻璃体后脱离的部位主要在：赤道区，黄斑前，出血前。从这些区域可以比较容易进入玻璃体后皮质下面，容易清除玻璃体和增殖膜。糖尿病的增殖膜切除的起始常常在于两个皱褶之间，在两个皱褶之间找到一个切口，进行膜的分割，相对比较安全。在手术中，我们追求的不是增殖膜的完全清除，要权衡综合情况，以获得最好的视力预后为目标。

对于严重增殖膜解除原则：1.分离高速切除。主要用于没有广泛视网膜脱离，脱离较薄，处在萎缩阶段的膜、以及术前接受广泛激光光凝者、器械比较容易进入视网膜下，或增殖膜与视网膜比较容易分离的病例。2.比较严重的增殖需要双手技术进行解除：如广泛视网膜脱离的患者、增殖膜较厚、术前没有光凝的患者。同时应注意，在手术中发现视网膜下出血，或者机化提示有视网膜裂孔的形成。在手术结束时，建议把眼内灌注压降低，充分止血，防止手术后再次出血的发生。此外，在手术中应充分保护撕脱的静脉，防止切断。抗VEGF药物在一定程度上可以使手术的便利性增加，但也有加重增殖的可能，在应用时需要把握好时机，在注射后尽快进行手术，以防止增殖形成。

增殖性糖尿病视网膜病变有很大的个体差异，为了提高诊治水平，我们需要深刻理解疾病，包括理解抗VEGF药物的双重作用，根据每个患者的不同情况作出合适的治疗选择。

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