房性早搏后P波形态变异的心电图分析

来源：谷苟心电平台

通常阅读一份心电图，首先是寻找Ｐ波规律及其形态变化，以确定心脏主节律。然而在窦性基本节律下，因为一次房性早搏后窦性Ｐ波形态及极性发生变化，甚至基本节律出现短暂改变，导致图形分析复杂化，易同其他心电图变化混淆。本文对患者房性早搏后出现不同形式的Ｐ波变化分析如下。

１资料与方法

１．１一般资料：２０００年１月至２０１１年４月在我室进行心电图检查的患者中，有９６例出现房性早搏后Ｐ波形态变异，其中男６９例，女２７例；年龄２５～８１岁，平均５３．０岁。慢性支气管炎、肺心病３２例，冠心病２６例，高血压１９例，甲状腺功能亢进１１例，其他８例。

１．２方法：采用日本光电产的６５１１单导心电图机或ＭＧＹ－ＴＯＰ版同步十二道动态心电图检测仪进行检查。均为同一个技术人员进行记录、分析、判断。

２结果

患者心电图表现为房性早搏后Ｐ波形态变异。

典型病例：

例１男，７０岁，肺心病。心电图示：规律出现的窦性Ｐ波，其形态高尖，电压达０．４０ｍＶ，但房性早搏后单个或数个窦性Ｐ波低平。心电图诊断：

（１）窦性心律；

（２）房性早搏伴房内及室内差异传导；

（３）肺型Ｐ波；

（４）心电轴右偏伴心脏明显顺钟向转位，符合慢性肺心病心电图。

例２男，６２岁，慢性支气管炎急性发作。心电图示：Ｐ波规律出现，频率６８～７５次／ｍｉｎ，１个房性早搏后连续３个形态一致的高尖Ｐ波、电压达０．４０ｍＶ，无代偿间歇之后呈正常形态Ｐ波。心电图诊断：

（１）窦性心律；

（２）房性早搏；

（３）加速的等频性房性逸搏心律伴不完全性右房内传导阻滞。

例３女，４６岁，甲状腺机能亢进。心电图示：窦性Ｐ波规律出现，频率７１次／ｍｉｎ，可见房性早搏二联律，有的ＱＲＳ波略畸形，早搏后第一个Ｐ波呈双向及低平两种形态，代偿间歇不完全。心电图诊断：

（１）窦性心律；

（２）房性早搏二联律伴心房、心室内差异性传导。

例４男，５８岁，高血压３级。心电图示：Ｐ波呈两种形态：（１）低小Ｐ波：Ｐ２、４、６、８、１０、１２；（２）高尖Ｐ波：Ｐ１、３、５、７、９、１１、１３－１８；高尖Ｐ波多呈早搏二联律出现，联律间期不等，早搏Ｐ波与连续出现的Ｐ波形态、时限相同。下行倒数Ｐ２提前、其后呈等周期代偿间歇。二联律的高尖Ｐ－Ｐ间期等于连续出现高尖Ｐ－Ｐ间期的２倍，考虑窦性并行心律，此时低小Ｐ波成为主导节律，窦性节律为被保护性传入阻滞节律。心电图诊断：

（１）房性异位心律；

（２）窦性并行心律（部分伴２∶１外传阻滞）；

（３）窦性早搏；

（４）３相不完全性右房内阻滞（图１）。

例５男，７５岁，慢性支气管炎急性发作。心电图示：第１个Ｐ’－ＱＲＳ－Ｔ为房性早搏，从形态上看，第２、３、８为直立窦性Ｐ’波，第５、６、９倒置异位Ｐ波，第４个Ｐ波双向、介于第２、３与第５、６个Ｐ波形态之间，为房性融合波。Ｐ波频率７５次／ｍｉｎ，Ｐ’波频率为８１次／ｍｉｎ，后者频率快，考虑为异位点主动性节律；Ｐ７为另一源房性早搏。心电图诊断：

（１）窦性心律；

（２）多源性房性早搏；

（３）加速的房性逸搏心律（图２）。

２讨论

房性早搏后Ｐ波形态改变常见于房性早搏后房内差异性传导、窦一房游走心律、房性逸搏及（或）房性逸搏心律、加速的房性逸搏心律、房性或窦性并行心律等。鉴别房性早搏后Ｐ波改变性质及其发生机理具有重要临床意义。

房性早搏后房内差异性传导，钟氏认为系早搏激动心房后，激动经房间束隐匿性房－窦传导，使其产生新的不应期，待下一次窦性激动到达时，房间束尚处于相对不应期，使接踵而至窦性激动在心房内除极顺序发生改变，称为钟氏现象。此现象多见于房性早搏后第１个Ｐ波形态改变最明显，以后逐渐减轻直至正常，均发生在有器质性心脏病患者。也有对钟氏现象持有异议者，认为心房内差异性传导呈正常的生理机制［１］。所谓钟氏现象，其实是由于受到房性早搏刺激，窦房结处于超速抑制状态，心房或房室交界区起搏点取而代之，暂时控制心脏，使房性早搏后一至数个Ｐ波变形。本组例１、例３符合房内差异传导。

加速性房性逸搏心律发生在房性早搏后无代偿间歇，并连续出现３次或３次以上，与房性早搏Ｐ’波形态一致、且Ｐ’－Ｐ’间期及Ｐ’－Ｒ间期固定，Ｐ’与Ｐ波形态相异。本组例２、例５与之相符。加速性房性逸搏心律的发生机制可能为两种心律无保护机制情况下，房性起搏点自律性强度增高，频率接近或大于窦性节律时，房性节律便可控制心房，进而下传心室，形成加速性房性逸搏心律，若两者频率接近或相等，易产生窦一房之间此起彼伏的竞争现象［２］。

并行心律指心脏内同时存在两个独立的起搏点，两者各自发出一系列激动，相互并存形成双重节律。无传入保护的起搏点发出一系列激动形成主导节律，通常是窦性心律，也可是房性心律、房扑、房颤等，具有传入阻滞起搏点发出一系列激动形成的心律称为并行心律。例４符合窦性并行心律，Ⅱ导联上行及下行前半段有２∶１窦房阻滞，故表现为早搏二联律形式，低小Ｐ波的频率慢于高尖Ｐ波频率，根据频率优势原则，频率较快的心律易控制心房、心室。

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