糖尿病视网膜病变治疗的医院社区一体化模

许医院

编者按：

　　随着糖尿病的广泛流行，糖尿病视网膜病变（DR）的患病人数不断攀升。DR若不得到及时发现和治疗可导致视力下降甚至失明，严重危害公众健康及生活质量。目前，中国专业眼科医生极度缺乏，DR的筛查与治疗面临严峻挑战。在此形势下，中国有必要积极探索适合中国国情的DR防治新模式，而医院-社区一体化模式无疑为解决目前中国DR防治所面临的严峻挑战提供了重要途径。在中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会第四届学术会议暨新疆维吾尔自治区中西医结合学会内分泌专业委员会年年会上，医院许迅教授对这种模式进行了详细阐述。

中国DR流行及防治概况

　　据估计，年中国DR患病人数已达万。未来，随着糖尿病患病人数的增加，DR患者数量将不可避免地进一步攀升。版《中国糖尿病视网膜病变临床诊疗指南》将DR分为非增生期DR和增生期DR，前者可分为Ⅰ期、Ⅱ期和Ⅲ期，后者可分为Ⅳ期、Ⅴ期和Ⅵ期（表1）。糖尿病黄斑水肿是导致糖尿病患者视力损害的常见原因，其可分为局灶性黄斑水肿、弥漫性黄斑水肿和黄斑缺血（表2）。

表1.我国糖尿病视网膜病变分期

表2.我国糖尿病黄斑水肿分型

　　可喜的是，90%的DR盲是可通过早期发现和干预来避免的。就DR防治而言，应坚持早期筛查，始终贯彻和重视降糖、降压和调脂，对于Ⅲ期、Ⅳ期、Ⅴ期和Ⅵ期DR应视患者具体情况选择激光光凝、抗VEGF球内注射及玻璃体切除等眼科手术治疗。

中国DR社区防盲模式探索

　　DR防治是防盲治盲的重要内容，我国防盲治盲十二五规划对DR防治提出了具体要求。医院常见致盲性眼病的综合防治能力，使基层医务人员具备DR等常见致盲性眼病的早期筛查和早期诊断能力；强调要积极开展DR和青光眼的健康教育，推动早期筛查和早期治疗。总的来说，目前我国DR的防盲工作模式还处于早期探索阶段。

创建远程筛查预防系统

　　流行病学调查显示，中国糖尿病患者中，DR患病率约为三分之一左右；我国DR可改变重要危险因素包括高血糖、高血压、高血脂、肾功能、ACEI类药物及吸烟。其中，高血糖对疾病进展尤为重要，强化血糖控制可显著降低DR的发生风险并延缓其进展。鉴于我国存在患者众多、眼科专业医生不足之严峻现状，故有必要积极探索适合中国国情的DR防盲模式。

　　从现有情况来看，DR远程筛查预防系统可克服医生少患者多的困难。该系统可借助医院与眼科评价中心关联起来，实现远程智能阅片，显著提高社区筛查率和筛查能力，并具有极好的成本效益，能显著降低DR的筛查费用（图1）。

图1.糖尿病视网膜病变远程筛查干预系统

　　国家卫生计生委将这种DR防治模式作为全国防盲方案制定和效果评价的参考，并指定医院负责中国DR防盲项目。目前，医院-社区一体化的防盲模式已作为“全国开展相关DR防盲工作的指南和依据”。以上海为例，其已形成了区域DR防治网络，涵盖了57家社区卫生服务中心和12医院，4年干预后使糖尿病患者的盲率降低了54.1%，取得了显著效果。目前，该模式已在全国范围内的17个省市自治区进行了推广和应用。

　　就DR的防盲而言，除了发现和及时治疗，社区还需做好建档和分级管理、个体化健康教育及其他眼病的及时治疗（图2）。需强调的是，目前针对联合治疗方案（如联合抗VEGF的微创DR手术及激光治疗以及终末期五联手术）为晚期DR的治疗带来了新希望。

图2.社区防盲的具体干预措施