头条增生性糖尿病视网膜病变的新治疗_视网膜病变

一直以来，全视网膜光凝术为增生性糖尿病视网膜病变（PDR）的标准治疗方案。近期JAMA上的一项研究结果为PDR患眼的治疗提供了新选择。该研究结果显示，对于PDR患眼，就提高其视力而言，玻璃体内注射雷珠单抗治疗2年的效果不次于全视网膜光凝术。

PDR为导致糖尿病患者视力下降的主要原因之一，在美国，每年PDR可导致1.2~2.4万例糖尿病患者失明。对于PDR，若不进行治疗，近50%的患者在5年内会出现显著视力下降。全视网膜光凝术为PDR的标准治疗方案，全视网膜光凝术治疗有效的部分原因为，其能够减少血管内皮生长因子（VEGF），但视网膜光凝术可引发永久性周边视野缺损和夜视力下降，并可能加重糖尿病黄斑水肿（DME），使得需要寻求替代方案。对于PDR患者，及时给予全视网膜光凝术治疗，仍有约5%的患眼出现显著视力下降。就DME的治疗而言，玻璃体内注射抗VEGF药物能够降低糖尿病视网膜病变加重风险，改善转归，使得这类药物可用于治疗PDR。该研究旨在比较玻璃体内注射雷珠单抗与全视网膜光凝术对PDR患眼视力转归的影响。

该随机临床研究从美国55个医学中心纳入例PDR患者，患者的平均年龄为52岁，44%为女性，52%为白种人。纳入其中89例患者的双眼（一只眼被分配至一个研究组），总共纳入只眼。这些患眼被随机分配接受全视网膜光凝术（n=）或玻璃体内注射雷珠单抗0.5mg治疗（n=）。雷珠单抗的给药方案为，基线时注射1次，此后每4周注射1次至12周，此后注射根据检眼镜和视网膜影像学检查显示的新生血管形成情况给予治疗。两个治疗组的患眼均可接受雷珠单抗治疗DME。主要转归为治疗2年时患眼视力较基线变化均值（5个字母作为非劣效性临界值）。次要转归包括视力曲线下面积、周边视野缺损、玻璃体切除术、DME进展和视网膜新生血管形成情况。

研究结果

①治疗2年时，就平均视力提高幅度而言，雷珠单抗组与全视网膜光凝术组患眼的平均视力分别提高2.8和0.2个字母[差异+2.2；95%可信区间（CI）-0.5~+5.0；P0.01]，符合预定义的非劣效性标准。

②治疗2年时，雷珠单抗组与全视网膜光凝术组视力提高或下降≥15个字母或10个字母的患眼比例相似。

③治疗2年时，雷珠单抗组与全视网膜光凝术组患眼的视力曲线下面积变化均值分别为+4.5和-0.3（平均差异+4.2；95%CI+3.0~+5.4；P0.）。与雷珠单抗组患眼相比，全视网膜光凝术组患眼的周边视野敏感度平均下降幅度较大（-23dB对-dB；差异dB；95%CI~dB；P0.），进行玻璃体切割术的概率较高（15%对4%；差异9%；95%CI4%~15%；P0.），DME进展频率较高（28%对9%；差异19%；95%CI10%~28%；P0.）。无活动性或退行性新生血管形成患眼比例在雷珠单抗组与全视网膜光凝术组无显著差异（雷珠单抗组35%对全视网膜光凝术组30%；差异3%；95%CI-7%~12%；P=0.58）。

表.研究转归

（其余研究结果略，详见全文）

研究者得出，对于PDR患眼，玻璃体内注射雷珠单抗治疗2年在提高其视力方面的效果不次于全视网膜光凝术。尽管还需要进行长期随访，至少在2年内，玻璃体内注射雷珠单抗可以作为PDR患眼的一个合理的治疗选择。美国埃默里大学埃默里眼科诊所OlsenTW医师针对该研究发表了同期述评，指出，该研究结果的得出是基于严格的设计，该研究为眼科医师管理PDR提供了一个新选择方案，但仍有一些问题有待于进一步解决，如抗-VEGF药物治疗高危PDR的长期效果如何？长期玻璃体内注射雷珠单抗或进行全视网膜光凝术的需求能够消除吗？一旦停止抗VEGF药物注射，PDR的一些高危特征会逐渐复发吗？如果是，多少比例的患者会出现上述情况？抗VEGF药物治疗需要终生随访和注射吗？就DME的管理而言，雷珠单抗为高度有效的抗-VEGF药物，该研究选择雷珠单抗作为靶向治疗，该研究结论能够延伸用于其他抗-VEGF药物吗？总体来说，该研究结果具有重要的临床意义，使得PDR患眼的管理向前迈进了一大步，为这类患者的管理提供了新选择。对于高危PDR患者，玻璃体内注射雷珠单抗的短期（2年）效果较佳，然而，视网膜光凝术为PDR患眼的标准治疗方案，可能提示该治疗方案用于高危PDR患眼治疗的长期效果最佳。对于PDR患眼，目前还不是放弃全视网膜光凝术治疗、仅采用抗-VEGF药物治疗的时机。临床判断和启动上述治疗的时机亦非常重要，该研究结果支持将抗VEGF药物作为高危PDR患者的替代治疗选择。药物管理和持续给药系统的进一步发展有助于扩展PDR的替代治疗。