当前位置： 视网膜病变 > 视网膜色素治疗 > 同仁眼科专家视网膜色素变性393例临床
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摘要
目的探讨视网膜色素变性（RP）患者的临床表型特点。设计回顾性病例系列。研究对象年1月至年5月就诊于北京同仁眼科中心的RP患者例。方法回顾并总结该例RP患者的基本信息、病史特点及临床表现特点。主要指标RP的发病年龄、眼前后段常见临床表现和并发症。结果RP患者多为双眼发病（98.0%），无明显性别偏向（男：女=1:0.98）。视力下降（78.4%）和夜盲（86.5%）是常见且典型的主诉。大多患者为近视（52.2%），最佳矫正视力多处于0.1~0.6之间（55.5%）。后囊下型并发性白内障（16.5%）是RP常见的眼前段并发症，眼底主要表现为视盘颜色偏淡（40.9%）、动静脉变细（分别为57.1%和56.9%）及色素沉着，以骨细胞样色素（63.6%）为主且大多弥漫分布（64.5%），部分患者同时合并脉络膜萎缩（32.9%）和黄斑前膜（30.3%）。典型性RP（58.9%）是该病的主要类型，其次为无色素性RP（12.6%）。结论RP的临床表型多样，除典型的视神经蜡样萎缩、血管变细和骨细胞样色素沉着三联征外，尚有多种眼前段及后段的变异表现和并发症。
关键词：视网膜色素变性；骨细胞样色素沉着
视网膜色素变性（RP）是一组以视网膜光感受器和色素上皮功能受损为主要特征的进行性遗传性营养不良性视网膜退行病变，临床表现为视野缺失、夜盲、色素性视网膜病变和视网膜电图（ERG）异常。在人群中，RP的患病率约为1/~1/，而在我国RP患病率约为1/。年Donders最先详细描述本病，并将之命名为色素性视网膜炎。年美国RP基金会主持召开的关于RP术语和检查方法的专题讨论会上，将RP定义为“一组弥漫性主要累及感光细胞及色素上皮功能的进行性遗传性视网膜疾病”。为具体了解中国RP患者的临床表现特征，现对年1月至年5月在北京同仁眼科中心诊治的例RP患者进行回顾性分析。
资料与方法
一、一般资料
年1月至年5月就诊于北京同仁眼科中心资料完整的RP患者例。RP的诊断标准为：（1）双眼或单眼受累；（2）周边视野丧失；（3）视杆细胞功能障碍：表现为暗适应视杆细胞终阈值升高和（或）ERG视杆细胞反应振幅降低，峰时延长或反应不能记录；（4）进行性感光细胞功能丧失。RP患者双眼视网膜常对称受累，在眼底表现和视功能异常方面双眼有高度一致性。本组例（眼）经眼部常规和辅助检查均确诊为视网膜色素变性。
二、临床资料与检查方法
1.详细回顾临床病历资料，包括患者基本情况、发病眼别、主要症状、相关家族史（三代以内家属中有RP患者或夜盲症状）、眼部手术史及是否合并眼外先天性异常。
2.最佳矫正视力和屈光检查：患者均依年龄按照标准流程散瞳后验光并获得最佳矫正视力（Snellen视力）。
3.裂隙灯检查和眼底照相：患者于散瞳后行双眼裂隙灯检查，TOPCON50×50IA眼底照相机行双眼底照相，详细记录晶状体、视神经、视网膜动静脉、视网膜色素种类分布及是否存在脉络膜萎缩和黄斑前膜等。
4.视野和电生理检查：Humphrey静态视野、标准ERG和视诱发电位（VEP）等。详细记录是否存在周边和（或）中心视野缺损，及ERG和VEP中是否存在视杆细胞反应降低和（或）功能丧失。
三、分析方法
详细回顾全部入选患者的基本特征、病史、症状及眼前段、眼底表现等信息，对每种资料划分等级区间或类别，并统计每一区间或类别中的患眼例数，进行描述性分析。
四、统计学方法
采用SPSS19.0统计软件进行分析。对计量资料数值用（x±s）表示，年龄等计量资料采用t检验进行比较，P0.05为差异有统计学意义。
结果
一、基本情况
RP患者共例（眼），双眼例（98.0%），单眼8例（2.0%）。其中男性例（49.6%），双眼例（97.9%），单眼4例（2.1%）；女性例（50.4%），双眼例（98.0%），单眼4例（2.0%），男：女=1：0.98。平均发病年龄（34±16）岁（3~72岁）。男性3~69岁，平均（33.4±16.3）岁，女性3~72岁，平均（34.8±15.6）岁。男女发病年龄间比较，差异无统计学意义（P=0.）（表1）。
二、临床特征
（一）病史与症状
例RP患者中，双眼出现症状者例（95.9%），单眼出现症状者16例（4.1%）。其中以视力下降为主诉者例（78.4%），夜盲为主诉者例（86.5%）。有RP相关家族史者81例（20.6%），患者父母为近亲婚配者24例（6.1%），合并青光眼者4例，合并甲状腺功能减低者2例，合并白癜风者1例，合并听力受损者10例，合并脑血管畸形者1例，合并肢体感觉下降者1例，合并风湿性关节炎者1例。
（二）体征
本组RP患者平均屈光度为（-1.47±3.94）D，屈光度分布见表2。最佳矫正视力（Snellen）平均为0.±0.，视力分布见表2。晶状体及眼底情况见表2、3。黄斑前膜者眼（30.3%）。豹纹状眼底眼（67.1%）。
（三）RP类型
典型性RP（图1）眼（58.9%），无色素性98眼（12.6%），单侧8眼（1.0%），Bietti结晶样72眼（9.3%），椒盐样92眼（11.8%），扇形32眼（4.1%），血管闭塞性18眼（2.3%）。
讨论
视网膜色素变性（RP）是一组进行性、遗传性视网膜组织的退行性病变，表现为早期感光细胞的死亡和继发内层视网膜细胞的损害，最终引起视网膜各层的萎缩和细胞凋亡，进而表现为视力下降、夜盲和视野丧失。
RP多仅局限于眼部，最常见的类型为典型性RP（58.9%），部分患者可伴有全身其他异常，而以综合征的形式出现。RP的遗传方式可分为常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传、X-连锁和双基因型，线粒体遗传。RP通常累及双眼（98.0%），极少数病例表现为单眼发病（2.0%）。
RP患者的临床症状出现时间差异很大，有些在幼年时便出现视力下降，而一部分直到中年才出现症状，绝大多数人表现为在年轻时出现中周视野丧失，而老年时出现夜盲症状。RP的发病年龄一般指患者出现视力症状时的年龄，可出现在幼年或成年，由于每个个体感知视力症状出现的差异，因此出现症状的时间并不能成为判断疾病严重性的指标。
视力下降（78.4%）和夜盲（86.5%）是RP患者的特征性临床表现。典型的RP患者均有夜盲并多以此为就诊的主要原因，但轻者仅有暗适应功能受损，即暗适应速度慢，时间延长，个别患者可主诉其中周视野出现暗点，但很少作为早期就诊原因。夜盲症状与残留视野大小有关，有些患者尚保留部分视杆细胞功能，视野受损不重，可无暗视觉障碍的主诉。随病情进展视野逐渐缩小，视力进行性下降，并可出现蓝色盲。
近视（52.2%）和后囊下白内障（16.5%）亦是RP的主要特征，少数患者还会合并青光眼（1.0%）。RP常伴有近视及散光，发生率可高达75%，尤以X-连锁型RP中多见。X-连锁型RP，一般为2D的近视，而在显性遗传中，一般为高度近视。RP早期视力相对正常或仅轻度受损，但随病情进展视力将逐渐下降，绝大部分患者最后会发展为盲。本组病例中视力正常（0.8）的患者只占10.8%，盲（≤0.05）20.8%，这与以往的共识一致。后囊下白内障是最常见的白内障类型[13]，发生率为35%~51%，外观似并发性白内障。故临床上对双眼并发性白内障的患者应注意有无RP，这种病变在X-连锁型RP中最多见。本组病例中后囊下白内障眼（16.5%）。
据估计RP患者中青光眼发生率比正常群体中的发生率高，且主要为原发性闭角型青光眼，可能与RP患者易发生窄房角有关。本组病例中有4例（8眼）原发性闭角型青光眼，占总病例1.0%，低于正常群体中青光眼的发生率。
据眼底表现，将RP分为：典型性RP、无色素性RP、扇形RP、单侧RP、血管闭塞型RP、Bietti结晶样视网膜病变和椒盐样视网膜变性共7种类型。典型性RP表现为视盘蜡黄色、视网膜血管缩窄及骨细胞样色素散布三联征，亦是RP的主要类型。晚期患者常有起源于视盘神经胶质的细胞性视网膜表面膜形成，伴视盘较明显的胶质化改变可能是产生视盘“萎缩”样外观（56.2%）和黄斑前膜（30.3%）的原因。
眼底镜下RP眼常表现为视盘苍白（7.0%）和蜡样（8.2%）外观，内层视网膜反光较强，视盘前星状细胞纤维增生形成薄纱样前膜遮盖视盘，同时星状细胞通过视神经内界膜和视盘旁视网膜间隙迁移形成视网膜前膜，可分布在视盘前、黄斑区和周边视网膜上（图1A），一些前膜可以伴有色素（图1B）。一些前膜可含有肌动蛋白纤维，收缩时可引起内层视网膜皱褶，这也是RP的常见表现。由于感光细胞的凋亡，色素上皮萎缩和迁移至内层视网膜，暴露脉络膜大血管。脉络膜毛细血管在有感光细胞残留的视网膜变性区外观正常，而在感光细胞及RPE均丧失的区域，脉络膜毛细血管也萎缩、丧失，重者还累及中血管层。
因此RP的脉络膜血管改变是继发反应，而非感光细胞变性、死亡的原因。视网膜内色素大多表现为骨细胞样（77.1%）。骨细胞样色素是感光细胞凋亡后，色素上皮（RPE）细胞脱色素、萎缩并迁移至神经视网膜上所致。迁移进视网膜内层的RPE常集中在透明样变性且硬化的视网膜血管，成为眼底骨细胞样色素沉着的外观（图1C），某些处于疾病早期的患者尚无色素改变。视网膜血管缩窄亦是RP的特征性表现之一。以往认为该现象是由于感光细胞变性导致视网膜神经节细胞代谢降低引起，目前认为是由于骨细胞样色素从色素上皮游离迁移至内层视网膜包绕血管，引起血管壁增厚和管径变窄[20]。同时，细胞外基质沉淀于血管内皮与色素上皮间，引起管径缩窄。另一方面，RP患者由于氧耗的感光细胞变性，引起血氧升高，从而引起血管收缩。
无色素性RP、扇形RP、单侧RP均是RP的少见类型，有学者认为这并不是RP的一种特殊亚类，而是典型RP表现出现之前的病程早期阶段或双眼发病极不平衡所致，可能为过渡到典型前的一种形态，亦可能是外伤或炎症所致视网膜和（或）脉络膜血循环受阻，引起的继发性视网膜色素变性。Bietti结晶样视网膜病变又称结晶样RP，由Bietti于年首次报告。其特征表现为闪亮的黄白色结晶沉积于视网膜后极和角膜缘浅层，伴有色素沉着的视网膜变性和脉络膜硬化。血管闭塞型RP患者的临床表现有视盘萎缩、视网膜血管变细、广泛视网膜色素上皮萎缩。ERG显示a、b波为无波型或近无波型。患者多有夜盲史，既符合原发性RP的临床表现，又具有血管闭塞的自身特征，如晚期血管可完全或近完全闭塞、视神经明显萎缩、脉络膜血管受累，最终致盲速度较原发性RP快且无有效疗法。
综上所述，RP是一种临床表现形式多样的疾病，可同时出现眼前段和眼底表现。因此充分认识其眼底特征和相关眼部和系统性并发症将非常有助于该病的早期诊断，以便给予患者恰当的治疗和干预，对防止漏诊和误诊亦具有重要意义。
专家介绍田蓓
医院眼底科副主任医师。
专业方向为玻璃体视网膜疾病，特别是各种出血性眼底病和糖尿病视网膜病变的综合诊治。熟练掌握玻璃体切割、白内障超声乳化、眼底激光术，具有数千例手术经验。中华眼科杂志通讯编委，中华医学会运动医学分会委员，国家卫生计生委离退休干部眼科疾病保健咨询专家，全国老龄工作委员会华龄健康工程专家指导委员会委员，北京医学会灾难医学分会委员。副主编《视网膜脱离诊断与鉴别诊断图谱》、《玻璃体视网膜手术手册》，并参编数部专著。迄今于国内核心期刊发表论著30余篇，其中中华系列杂志第一作者13篇，SCI收录2篇。承担省部级课题2项，作为主要参加人参与国家级课题4项。
专家介绍朱晓青
医院眼科主任医师。
从事眼科临床工作二十二年，有较完善的眼科专业知识和较丰富的临床经验。硕士研究生期间，主要从事先天青光眼的研究；年-年在白内障科工作，独立完成白内障手术近七百例，积累了一定的眼科前节手术经验，为后来从事眼科后节手术奠定了基础。年至今，一直从事眼底科工作，已独立完成门诊和住院病人视网膜脱离及视网膜玻璃体联合手术四千余例，白内障手术一万余例左右。在前后节联合手术的设计和处理有独到的见解，积累了大量的经验。
从年开始，曾参加中残联,全国防盲办,香港余彭年光明行等扶贫白内障活动，前后手术例数为余例，为边远山区的贫苦百姓带来光明，并获得中残联的优秀队员和优秀集体称号。
重点研究方向：近5年开展研究方向为视网膜色素变性的基础和临床研究，目前在基因方面有一定进展，临床上已收集例左右患者资料，正在撰写文章，研究处于国内先进水平。
来源：《眼科》年第24卷第3期田蓓、朱晓青
责任编辑：丁甜甜
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