当前位置： 视网膜病变 > 视网膜色素治疗 > 早产儿视网膜病变筛查治疗过程的疼痛管理研
当前位置： 视网膜病变 > 视网膜色素治疗 > 早产儿视网膜病变筛查治疗过程的疼痛管理研
本文原载于中华眼底病杂志年03期
早产儿视网膜病变(ROP)筛查和治疗过程中，开睑器和巩膜压迫器的使用、散瞳药物及通过双目间接检眼镜输出的激光能量等均可对患儿造成一定疼痛和不适[1]。新生儿已具有感知疼痛的能力，人体的伤害性感受器早在受精7周时就开始出现在口周黏膜和皮肤，20周时已分布至全身皮肤[2]。此外，有研究证明，足月儿和婴儿具有同样的疼痛敏感度，而早产儿可能比足月儿对疼痛更加敏感[3]。疼痛刺激可使患儿出现一系列的生理、行为、内分泌等反应，这些反应可对患儿造成短期或长期的影响[4]。文献报道，ROP患儿在行激光光凝治疗后出现呼吸暂停、坏死性小肠结肠炎、败血症和消化道出血等不良反应[5]。新生儿期的疼痛可使患儿对疼痛的敏感性增加，并在以后的生活中改变其对疼痛的反应[6]。循证医学也证明，在神经系统发育的早期反复受到疼痛刺激可导致早产儿持续的行为缺失和大脑感觉区的部分感觉缺失[7,8]。目前关于ROP筛查和治疗过程中的疼痛管理，国内外尚无统一、规范的指南。因此，需要临床医生在实际中探索切实可行的有效措施对ROP筛查和治疗过程中所产生的疼痛进行管理，以减少患儿并发症的发生，促进其生长和疾病恢复。新生儿疼痛指南指出镇痛治疗主要包括药物性措施、环境措施和非药物性措施治疗[9]。为此，对ROP筛查治疗的疼痛管理措施和临床效果综述如下。
1 药物性措施
在ROP的治疗过程中，临床医生主要采用药物性措施来对患儿进行镇痛。医院采用机械通气下全身麻醉[10,11,12,13,14,15]，其他镇痛方法有单纯表面麻醉[16,17]、镇静镇痛药联合表面麻醉[18]、机械通气下使用肌松药[19]等。医院根据患儿治疗前情况选择认为合适的镇痛方法[20,21]。英国一项关于ROP激光光凝治疗的全国问卷调查显示[22]，在ROP激光光凝治疗中，50%的眼科医生使用机械通气下全身麻醉；37%使用静脉镇静药联合表面麻醉；3%的医生使用口服或经直肠镇静联合结膜下注射麻醉或表面麻醉；没有医生单用局部麻醉或结膜下注射麻醉。
1.1 全身麻醉
全身麻醉大多在手术室内由专门的麻醉科医生进行，手术过程中所有患儿均需机械通气。全身麻醉药[23]是一类作用于中枢神经系统、能可逆性地引起意识、感觉特别是痛觉和反射消失，骨骼肌松弛，辅助外科手术进行的药物。
Mandel等[24]对胎龄≤30周或出生体重≤g的早产儿进行研究发现，在眼底检查的过程中，吸入笑气和氧气等摩尔混合气体的患儿与吸入氮气和氧气等摩尔混合气体的患儿相比，疼痛并没有明显减轻。于玲等[25]研究观察了不同胎龄早产儿行ROP筛查时吸入七氟烷的麻醉效果，发现七氟烷吸入全身麻醉效果较好，安全性较高。在29例进行早期玻璃体切割手术的急进性后部型ROP患儿中，所有患儿都在机械通气下使用芬太尼和七氟烷进行镇痛，一半的患儿在离开手术室时就已经拔除气管插管。这些患儿拔管后均未出现严重的呼吸暂停，且没有患儿需重新插管或出现其他手术后并发症[26]。
但也有研究报道，全身麻醉或静脉麻醉会使眼球运动不良，阻碍激光点的精确定位，增加黄斑和视盘受损的风险，且对于患有心室内出血、动脉导管未闭和坏死性小肠结肠炎的患儿是比较危险的[27]。
1.2 表面麻醉
局部麻醉药(简称局麻药)是一类以适当的浓度应用于局部神经末梢或神经干周围的药物。局麻药能暂时、完全和可逆性地阻断神经冲动的产生和传导，在意识清醒的条件下可使局部痛觉等感觉暂时消失，局麻作用消失后，神经功能可完全恢复，同时对各类组织无损伤性影响[23]。表面麻醉是将穿透性强的局麻药根据需要涂于黏膜表面，使黏膜下神经末梢麻醉。目前眼科常见的眼部表面麻醉药物有丙美卡因、丁卡因等。表面麻醉药物盐酸丙美卡因常在眼底检查前使用，作用时间持续10～20min，可以显著减轻ROP筛查产生的疼痛，但对成熟患儿产生的作用较小[28,29]。
Cogen等[30]认为，盐酸丙美卡因可轻度减轻ROP筛查所产生的疼痛，并且不会影响角膜的清晰度。项道满等[31]也认为，有心电监护条件下，表面麻醉下行ROP激光光凝治疗能极大提高治疗效率，是一种治疗ROP安全可靠的镇痛方法。研究显示，在丁卡因表面麻醉下行玻璃体腔注射贝伐单抗的ROP患儿治疗过程中存在轻度疼痛[32]，采用丁卡因滴眼进行表面麻醉能有效减轻治疗时产生的疼痛[33]。但也有学者对ROP筛查的疼痛进行研究后认为，ROP筛查可以导致较严重的疼痛，且这种疼痛不是丙美卡因表面麻醉可以缓解的[34]。在Haigh等[35]的研究中，在局部麻醉下进行ROP冷冻治疗的早产儿，出现了严重并且反复的心肺系统并发症，而在呼吸机辅助通气下使用镇静或止痛药物的早产儿很少出现并发症。
1.3 镇静镇痛药物联合表面麻醉
镇痛药物主要是阻断伤害性刺激的传导通路，提高机体的痛阈，减少其他加重伤害性刺激的因素。而镇静药物是一类对中枢神经系统有抑制作用的药物，主要是使患儿安静或呈嗜睡状态，可以增加其对疼痛的耐受力[23]。
常用的镇痛药物有吗啡、芬太尼等阿片类药物。Kirwan等[36]对7年内在ROP激光光凝治疗中使用吗啡进行镇痛的患儿的临床资料进行回顾性分析，吗啡的使用从治疗前6h开始，以10μg/(kg·h)持续静脉滴注，在治疗开始时增加至20μg/(kg·h),治疗中根据患儿循环和呼吸情况和肢体运动情况可上调至40μg(kg·h)，在治疗后6h停药。例患儿中仅3例患儿治疗中因吗啡诱导的呼吸暂停而予机械通气，1例患儿治疗后出现呼吸暂停而予机械通气。因此，该研究认为，在ROP激光光凝治疗中，吗啡镇痛可替代全身麻醉。Sammartino等[37]研究发现，在ROP激光光凝治疗过程中使用瑞芬太尼[初始剂量0.75～1.00μg/(kg·min)，后根据患儿的血流动力学和呼吸改变情况、自主运动情况可增加至3～5μg/(kg·min)]和咪达唑仑(单次用药0.2mg/kg)进行镇痛，所有患儿的呼吸和体温均没有明显波动，且在治疗后2h均已恢复到治疗前状态。一项研究对比了吗啡和芬太尼在ROP激光光凝治疗中的止痛作用和并发症的发生率，发现吗啡和芬太尼的安全性无差异，芬太尼镇痛的患儿并发症的发生率似乎更低一些[38]。有研究认为，单独使用止痛药如吗啡和芬太尼时，即使是大剂量，也不能完全抑制对有害刺激的自主反应，而且能引起长期的呼吸抑制[39,40,41]。大剂量芬太尼快速静脉滴入会导致胸壁僵硬，从而引起呼吸暂停。局部麻醉可以减轻疼痛反应，但并非对所有新生儿有效。这样，即使是进行简单的ROP筛查，局部麻醉也是不够的[28]。
有学者在对33例ROP患儿进行激光光凝前30min和5min时，分别静脉注射苯巴比妥10mg/kg、地西泮0.4mg/kg,结膜囊滴入5g/L的盐酸丙美卡因滴眼液，然后对患儿治疗前、中、后的疼痛进行评估，并记录治疗中和治疗后出现的并发症。结果显示，地西泮、苯巴比妥联合表面麻醉镇痛效果可靠简便安全，且可在新生儿重症监护室内进行该项治疗，避免了转手术室行全身麻醉的风险[42]。冯冉冉等[43]对在新生儿重症监护室内进行ROP激光光凝治疗的患儿分别采用苯巴比妥-地西泮联合表面麻醉、对乙酰氨基酚-苯巴比妥-地西泮联合表面麻醉和芬太尼-苯巴比妥-地西泮联合表面麻醉3种复合镇静镇痛方法，发现采用3种镇痛镇静方法，均能达到有效的镇痛、镇静效果，治疗均可顺利完成，使用芬太尼的一组治疗中镇痛效果优于另外两组，但治疗后镇痛效果较差，且所有患儿均需气管插管，面临撤机困难。该研究认为，对于生命体征稳定的ROP患儿，选择对乙酰氨基酚-苯巴比妥-地西泮联合表面麻醉镇痛镇静，可减少有创操作次数，减少不良反应的发生率，减轻患儿医源性损伤，缩短住院时间，减少住院费用，值得在临床广泛推广。
有学者认为，在临床操作中常规使用的一些镇静措施，并不具备充分的科学依据[44]。这些措施的使用主要是因为临床资源的匮乏，如儿科麻醉专业医生和物资的缺乏。例如镇静药咪达唑仑并没有止痛效果，而且较高剂量可引起异常的肢体抖动动作，如果快速静脉滴注可以导致严重的系统性低血压[45]，因此实际上并不主张使用。但镇静药物与镇痛药物联合使用，提高镇痛药物的镇痛作用，减少镇痛药物的用量和药物相关不良反应。
1.4 其他
Lyon等[46]报道，在ROP激光光凝治疗中使用氯胺酮进行镇痛，首次剂量为0.5mg/kg，治疗中根据患儿的镇静状态适当追加氯胺酮，所有患儿的均维持治疗前的呼吸状态，并使用阿托品抑制气道分泌物的产生，结果发现11例患儿中只有3例患儿在治疗中出现与治疗相关的不良反应，且均自行缓解，有2例患儿治疗后出现并发症需机械通气。所有患儿均完成治疗，无1例患儿因为麻醉相关不良反应而导致治疗中断，只有3例患儿治疗中出现明显的运动。因此，研究者认为氯胺酮镇静使在病房内进行ROP激光光凝治疗成为可能，并且避免了全身麻醉、医院之间转运和院内转运存在的风险，且治疗中和治疗后不良反应较少，可为ROP治疗的顺利进行提供满意的前提条件。氯胺酮是一种静脉麻醉药，能扩张支气管，保持气道开放，氯胺酮静脉麻醉可以在不行气管插管的情况下，达到一定的镇痛效果。但正是因为没有气管插管，可能增加因气道阻塞而导致的麻醉风险。在眼球筋膜囊下浸润麻醉联合镇静药物口服或灌肠下进行ROP激光光凝治疗可以充分缓解治疗过程中产生的疼痛，避免了静脉滴注镇静药物和插管的相关风险[47]。
2 环境措施和非药物性措施
环境和行为干预是最常采用的方法，可单独或联合药物应用，具有低风险、简单易行等特点，在ROP筛查中使用较多。新生儿疼痛指南[9]建议，对于新生儿的任一项操作，均应尽量在安静和放松的环境中进行操作，减少伤害性刺激(光和噪音)，操作前将患儿置于温暖包裹中。
Ward等[48]研究结果发现，在对新生儿实施致痛性操作时，护理人员将两手分别置于新生儿的头部和双脚，并使其成屈曲体位，可显著降低各种致痛性操作所产生的疼痛。鸟巢式的体位是襁褓包裹的方法之一，可提高新生儿自我调节能力，减轻疼痛。Slevin等[49]观察了一组进行ROP筛查患儿的疼痛情况和鸟巢式体位对减轻疼痛的作用。结果发现，用睡袋进行鸟巢式包裹的患儿在ROP筛查过程中的哭闹持续时间明显短于未用睡袋包裹的患儿。医院在ROP治疗过程中用襁褓将患儿包裹，这样一方面可以减轻患儿疼痛，另外一方面可以固定患儿，避免患儿运动影响操作进行[50]。
非营养性吸吮是指在婴儿口中放置安慰奶嘴，以增加其吸吮动作，但并无母乳或其他液体吸入。非营养性吸吮通过刺激口腔触觉受体提高疼痛阈值，促进5-羟色胺的释放而产生镇痛效果。Boyle等[51]研究发现，在进行ROP筛查时，无论使用安慰奶嘴或内装蔗糖或水的奶瓶给患儿吸吮，均能减轻患儿的疼痛反应。Strube等[52]将进行眼底检查的患儿分成两组。一组在眼底检查前1h进行喂养，另一组从眼底检查前2h开始禁食。结果显示，眼底检查对喂养过的患儿产生的应激更小，并且不会增加呕吐和胃潴留的发生率。
Kaufman等[53]的研究指出，单一致痛性操作前口服12%～24%的蔗糖水2ml，或反复致痛性操作时给予蔗糖水0.5～1.0ml持续口服，均可产生良好的镇痛效果。蔗糖水通过甜味刺激内源性阿片途径，产生镇痛疗效，因此只能通过口服而不能从胃管注入。大量研究表明，在进行眼底检查时，与食用安慰剂的患儿相比，食用等量24%蔗糖水的患儿的疼痛评分是减低的，差异有统计学意义；而在眼底检查结束时，两组的评分差异没有统计学意义[54,55,56]。由此看来，在ROP筛查的过程中，口服蔗糖水似乎能减轻ROP筛查所产生的疼痛。但另一些研究结果却显示，口服蔗糖水并不能有效减轻ROP的筛查所产生的疼痛，需要采取更多的措施来减轻这种疼痛，且病情危重的有坏死性结肠炎症状的新生儿不宜口服蔗糖水，最好采用其他镇痛措施[57,58]。
不同的眼底筛查技术是否影响筛查所产生的疼痛仍然是一个有争议的问题。Mukherjee等[59]的研究发现，使用间接检眼镜进行眼底检查产生的疼痛明显大于使用视网膜照相机进行眼底检查所产生的疼痛。也有研究表明，在进行眼底检查时，无论使用间接检眼镜和使用视网膜照相机都会出现短期的疼痛。但在眼底检查结束后30s时，使用视网膜照相机进行眼底检查的患儿其疼痛比使用间接检眼镜进行检查所产生的疼痛要小[60]。Dhaliwal等[61]研究表明，在ROP筛查中，使用开睑器进行筛查时，视网膜照相机和间接检眼镜导致的患儿疼痛无差异。Mehta等[62]分别使用有开睑器的视网膜照相机、间接检眼镜和无开睑器的间接眼底镜进行ROP筛查。结果发现，使用有开睑器的检查方法进行眼底检查所产生的疼痛更明显。提示可以通过减少开睑器使用的频率和时间来减轻疼痛。
3 小结
在医疗过程中，好的镇痛应该是用最经济的镇痛方法，提供有效的镇痛，且发生的副作用最少。目前ROP筛查和治疗过程中的镇痛方法，国内和国际上尚无统一的规范，许多镇痛方法的安全性和有效性仍需多中心、大样本的研究。在ROP筛查过程中，主要采用表面麻醉和非药物性治疗如襁褓包裹、非营养性吸吮和甜味剂治疗等来进行镇痛，筛查技术也对筛查所产生的疼痛存在影响。在ROP治疗过程中，主要采用全身麻醉和镇静镇痛药物联合表面麻醉进行镇痛。镇静镇痛药物联合表面麻醉可由新生儿科医生进行，且无需转手术室，减少了转运风险，且在一些没有儿科或新生医院也可以开展ROP治疗，因此，是ROP手术治疗的发展方向。总之，在ROP筛查和治疗过程中，镇痛措施的选择应根据患儿病情、医生技术水医院相关科室的整体条件、能力综合考虑，以作出相对合理或是最优化的疼痛管理方式选择。（4 参考文献：略）
更多精彩尽在中华眼底病杂志
赞赏
转载请注明：http://www.shiwangmoa.com/smsl/207.html
